Adrenal yetmezlik ve şok

Sinop’un kurşuni göğü altında, İnceburun Feneri’nin bekçisi, yıllardır Karadeniz’in hırçın ve tekinsiz dalgalarını seyrediyordu. Bin dokuz yüz ellinin o kasvetli kışında o yoğun sis, rutubeti sahile taşıyordu. Şehirdeki tarihi cezaevinin kasveti tüm yarımadaya çökmüşken, bekçinin tek yoldaşı, fenerin ritmik ve yalnız ışığıydı.

Dolunaysız bir gecede, ufuk çizgisinde bir gemi belirdi. Yelkenleri, Sinop kalesini döven dalga köpüklerinden daha ak, gövdesi ise bu dünyaya ait olmayan, sedef benzeri bir ağaçtandı. Gemi sessizdi; ne bir motor gürültüsü ne de mürettebat sesi vardı. Bekçi, iskeleye bile yanaşmayan bu hayalet gemiye ulaşmak istiyordu.

Ve bir gün durgun, erguvan renkli deniz onu gemiye taşıdı. Kristal saraylar, unutuş kıyıları derken şölenlerden şölenlere yelken açtı. Her geçtiği kıyı, Sinop’un gri yalnızlığından daha gerçek, daha canlıydı.

Fakat insanoğlu doyumsuzdur. Gemi, bekçinin komutlarıyla o meçhul ışığa, o yasaklı sınıra doğru hızlandı. Ve sonra korkunç bir gürültü…

Gözlerini açtığında acil servis sedyesindeydi. İlaçlarını düzenli kullanmıyordu ve ‘Açıklanamayan Hipotansiyon’ revirine yatırıldığını birkaç gün sonra fark edebildi.

Adrenal Kriz ve Şok

Akut adrenal kriz, acil serviste tanı konulması en zor durumlardan biridir çünkü birçok patolojiye taklit eder. Genellikle distribütif (vazodilatör) ve hipovolemik şokun iç içe geçtiği karmaşık bir hemodinamik tablo ile karşımıza çıkar.
Ve adrenal bez üç tip hormon üretir. Glukokortikoid, mineralokortikoid, androjenler.
Bu hormonlar hipotalamik aks tarafında kontrol edilmektedir.
Adrenal yetmezliğe bağlı adrenal kriz görülür ki, mortalitesi %6-15dir.

Nedenler

Tüberküloz, meningokoksemi, HIV/AIDS ve fungal enfeksiyonlar adrenal yetmezliğin enfeksiyoz nedenleridir. Amiloyidoz ve kronik steroid kullanımı ise diğer nedenler içindedir. Tutulum bunlarla sınırlı kalmaz. Adrenal bölgeye metastazlar (renal hücreli CA, melanom, akciğer kanseri, kolon kanseri ve lenfoma) yetmezliğin nedeni olabilir. Açıklanamayan şok tablosundaki hastanın batın tomografisine, böbrek üstü bezlerdeki kitlesel oluşumlar açısından da, bakılmalıdır.

Klinik

Güçsüzlük, deride pigmentasyon değişimi ve kilo kaybı en sık görülen semptomlardır. Bu hastaların garip bir biçimde GİS yakınmaları vardır. Karın ağrısı, kusma, konstipasyon ve diyare gibi. Senkop, bilinç bulanıklığı, deliryum ve koma gibi nörolojik son organ hasarları unutulmamalıdır.
Klinik örnekler:
1. Kronik steroid kullanan hasta, Erzincan gezisine ilaçlarını götürmez ise
2. Gastroenterit ön tanısıyla takip edilen hastanın derin hipotansiyonu bir türlü düzelmez ise
3. Glukoz infüzyonu hastanın kan şekerini mutlak biçimde normal aralığa taşımaz ise
4. USG’de IVC kollabedir (ağır dehidratasyon/ileri düzey hipotansiyon) ve bu durum bir türlü açıklanamaz ise
5. Hiponatremi/hiperkalemi/non-anyon gap metabolik asidoz tablosu tanısız kalır ise
6. Deri rengi günler içinde değişir (özellikle yüz/boyun/elin dorsal kısımları) ise…
Adrenal yetmezlik akla gelmelidir.

Hipotansiyon

Açıklanamayan veya standart resüsitasyona (sıvı + norepinefrin) yanıt vermeyen şok tablolarında adrenal yetmezliği düşünmemek büyük bir hata haline dönüşebilir. Kortizol, vasküler tonusun sürdürülmesi ve katekolamin reseptör duyarlılığı için gereklidir. Kortizol yokluğunda, yüksek doz vazopressörlere rağmen vasküler tonus sağlanamaz (vazopleji). Eğer bir hasta sepsis benzeri bir tabloyla gelip, yeterli sıvı ve vazopressöre rağmen hipotansif kalıyorsa (refrakter şok), steroid tedavisi düşünülmelidir.

Elektrolitler

Hiponatremi ve hiperkalemiyi (aldosteron eksikliğine bağlı) adrenal krizin işaretidir. Bu, sadece Primer Adrenal Yetmezlik (Addison) için geçerlidir. Acil servise başvuran vakaların çoğu Sekonder Adrenal Yetmezliktir (uzun süreli steroid kullanımının aniden kesilmesi veya hipofizer nedenler). Bu hastalarda mineralokortikoid (aldosteron) fonksiyonu korunur, dolayısıyla potasyum ve sodyum genellikle normaldir.

Tanısal Testler

Adrenal krizde mortalite, tedavi gecikmesi ile doğru orantılıdır. Serum kortizol veya ACTH stimülasyon testi sonuçlarını beklemek majör hatadır. Şüphe varsa, önce tedavi, sonra doğrulama testleri yapılmalıdır. Eğer ACTH stimülasyon testi planlanıyorsa ve testin yapılması zaman alacaksa, test sonucunu etkilemeyen deksametazon (4 mg IV) tercih edilebilir.

Etomidat

Entübasyon gerektiren septik şoklu veya travmalı hastalarda tek doz etomidat kullanımı bile geçici adrenal supresyona (11-beta hidroksilaz inhibisyonu) yol açabilir. Halihazırda adrenal rezervi sınırda olan hastalarda etomidat, krizi derinleştirebilir.

Yönetim

Tedavi stratejisi üç ayağa dayanır: Hacim replasmanı, hormon replasmanı ve presipite eden faktörün (enfeksiyon, travma vb.) tedavisi.

Sıvı Resüsitasyonu: Genellikle 2-3 litre izotonik salin (veya Dekstroz %5 + %0.9 NaCl, çünkü hipoglisemi sıktır) hızlı bolus olarak verilmelidir. Tabii bu tedavi, hipervolemi komplikasyonundan kaçınarak sürdürülmelidir.
Steroid Replasmanı:
- Seçenek A (Tercih): Hidrokortizon 100 mg IV bolus. Hem glukokortikoid hem de mineralokortikoid etkisi vardır. Takiben 6 saatte bir 50 mg IV veya 24 saatlik infüzyon.
- Seçenek B: Deksametazon 4 mg IV. Mineralokortikoid etkisi yoktur, sadece glukokortikoid desteği sağlar (Şoktaki hastada tek başına yetersiz kalabilir, sıvı desteği şarttır).
Vazopressörler: Steroid verilmesine rağmen ortalama arter basıncı (MAP) < 65 mmHg ise Norepinefrin başlanmalıdır. Steroid etkisi başladığında (genellikle 4-6 saat), vazopressör ihtiyacı hızla azalacaktır.

Özetle; Non-spesifik bir klinikle karşı karşıya kalınır. Halsizlik, kilo kaybı, deride renk değişiminin klinik tanıda yeri vardır. Vazopressöre dirençli hipotansiyon, hiponatremi, hipoglisemi, hiperkalemi ve kronik steroid kullanımın sonlandırılması gibi durumlarda akla adrenal yetmezlik gelmelidir. Genellikle tetikleyiciler (enfeksiyon, ilaç) vardır. Hidrokortizon, deksametazon, IV sıvı, glukoz replasmanı, elektrolit tedavisi ve adrenal yetmezlik nedeninin tedavisi gerekmektedir.

Adrenal

Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD, Husebye ES, Merke DP, Murad MH, Stratakis CA, Torpy DJ. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Feb;101(2):364-89. doi: 10.1210/jc.2015-1710. Epub 2016 Jan 13. PMID: 26760044; PMCID: PMC4880116.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa