Acil tıp için yoğun bakım bilgileri

Yoğun bakım

• Doğru resüsitasyonun azalmış mortalite ile ilişkili olduğunu biliyoruz. Örneğin resüsitasyon aralıklarının (USG ile kardiyak bakı, ritim kontrolü, entübasyon çabası) gibi değişkenleri için < 10 sn gibi bir zaman aralığı aşılmamalı. Bunun üstündeki bekleyişler artmış mortaliteyle karakterize.
• Gebe hastalardaki resüsitasyonlarda ise (özellikle > 20 hafta) uterusun manuel olarak hastanın sol lateraline doğru çekilmesi gerekiyor. Bu şekilde inferior vena kava kompresyonu uterus baskısından kurtarılıyor.

Elektriksel tedaviler

• Benzer şekilde erken defibrilasyon elektrik verilebilir ritimler için olmazsa olmazlardan. Anterolateral (AL) ped pozisyonu yanında bir de anteroposterior (AP) ped pozisyonu var. Dual defibrilasyonda iki yöntem aynı anda veya ardışık olarak kullanılıyor, maksimum enerji hedefleniyor. Esmolol tedavisi dirençli VF’lerin kanıtlanmamış yeni ilacı. 500 mcg/kg IV bolus ardından maksimum 100 mcg/kg/dk infüzyon uygulanan dirençli VF hastaları görüyoruz. %50’ye %11 oranında taburcu edilen VFli esmolol grubu raporlanıyor. Diğer bir bilgi ise anterolateral elektriksel tedavilerin obez, uzamış taşikardi ataklı, atriyal disrtimi hastalarındaki yüksek faydası iken, anteroposterior elektriksel tedavilerin ise transkutan pacedeki yüksek fayda raporları.
• Hastanızın sarı alanda kanları alınıyor, tetkikleri planlanıyor buraya kadar güzel ama bir anda arrest oluyor. Hangi algoritmayı izleyelim. Bir kere KPR’ye başlayalım, hiperventilasyondan kaçınalım, ventilatörde 6-8 cc/kg tidal volüm, plato basıncı < 30 cm H2O şeklinde planlayalım, post entübasyon kan gazında PaO2 75-100 mmHg, PaCO2 35-55 mmHg hedeflerini yakalayalım.

Hipotansif hastaya yaklaşım

• Önce tiplerini bilmek gerek. Hipovolemik (hemoraji, üçüncü boşluğa sıvı kaçağı), kardiyojenik (miyokard enfarktüsü, kapak disfonksiyonu, dekompanse kalp yetmezliği) obstrüktif (kardiyak tamponad, masif pulmoner emboli, tansiyon pnömotoraks), distribütif (sepsis, anafilaksi, adrenerjik kriz, nörojenik şok). En azından şu andan itibaren elimizde ayırıcı tanı yelpazesi var.
• KPR, entübasyon derken hastanın spontan ritmi geri döndü. Tebrik ederiz ama iş bu kadarla bitmiyor. Birçok komplikasyon serisi seni bekliyor. Örneğin post resüsitasyon EKG ilişkili karar aşamaları. İlk bilgi 8 dk kuralı. Spontan ritmi dönen hastaların hemen ve 8 dk sonra çekilen EKG’leri arasında fark olabiliyor. Hipoperfüzyona bağlı EKG’de ST elevasyonu görülebiliyor. Üstelik kritik koroner darlıklar ST elevasyonu yapmadan kardiyak nekroz sonucunda hastadaki arrestin nedeni olabiliyor. Bu nedenle herhangi bir şüphe halinde kardiyoloji konsültasyonu istemekten çekinmeyin deniliyor.

Asidoz

• Derin asidozdaki hastayı entübe etmek tsunami sörfüne benziyor. Bu durumda ek önlemler almamız kaçınılmaz oldu. İlk olarak altta yatan nedenin tedavi edilmesi gerek. MUDPİLES anyon gap asidoz mnemoniği yol gösterici olabilir. Metanol, Üremi, Diyabetik Ketoasidoz, Propilen glikol, İzoniazid, Demir, Laktik asidoz, Etilen glikol, Salisilat olası arrest nedenlerinden birkaçı. Özellikle metabolik asidoz solunum fonksiyonlarıyla dengelendiğinden bu tip hastalar resüsite edilirken apne periyodlarından kaçınmak gerekiyor. Bu nedenle uyanık entübasyon denilen bir yöntem bulunmuş (ketamin/analjezi ikilisiyle entübasyon-DSI). Hastanın spontan solunumu korunarak yapılan entübasyonlar…

Astım atak

• Astım atak hastalarındaki entübasyon ise diğer bir riskli yaklaşım biçimi. İlk söylenmesi gereken bu tip hastalardaki entübasyon kararını mümkün olduğunca geciktirmek (artmış morbidite, mortalite ile ilişkili bulundu). Kontraendike durum yok ise non invaziv ventilasyon tekniklerini kullanmak gerekiyor. Uyanık entübasyon (DSI) burada da gündemde. Ketamin/etomidat indüksiyon için tercih sebebi. Yüksek solunum sayısıyla solutma önerilmiyor. Önerilen 6-10 solunum/dk. Aksi takdirde verilen hava akciğerlerde birikiyor, barotravma, post entübasyon hipotansiyon gibi istenmeyen yan etkiler görülebiliyor.
• Yazının son maddesi ise çok hasta hastadaki sıvı resüsitasyon anlatımı olsun. Sepsis hastanız var, hipotansif/hipoperfüzyonda. Başlangıç 30 mL/kg kristaloid kanıta dayalı olmamakla birlikte pratikte standardize biçimde kullanılmakta. Hızınızı alamayıp hastayı hipervolemik yapmanın sonuçları ise uzamış hastane takip süresi, artmış renal yaralanma, yüksek mortalite. Küçük sıvı bolusları yanında vazopressör tedavi başlamak öneriliyor, hastaya hipervolemi nedeniyle zarar vermemek için.

Resüsitasyon

2023 American Heart Association Focused Update on Adult Advanced Cardiovascular Life Support: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa