Acil tıp asistanına yoğun bakım tüyoları 2

Acil tıp ve yoğun bakım

Kim bilir, belki de en büyük yazılım kelimelerdir.

Örneğin Hemingway’in kısa öyküsünü inceleyelim:

 “Satılık Bebek Patikleri. Hiç Giyilmemiş.”

Bu kadar kısa bir yazının içerdiği anlam kodları; kayıp, masumiyet, düş kırıklığı, boşluk, hüzün, yoruma açıklık…

Hepsini topladığımızda yoğun bir anlamı var diyebiliriz.

Aynı yoğun bakım tüyoları gibi…

• Entübe hastada fentanil: Propofol ile sedatize, esmeron ile paralize ve entübe biri, hareket etmiyor, gözleri kapalı, rüyasız derin bir uykuda. Ben size gerçeklerden bahsedeyim o zaman, görünmeyen gerçeklerden. Hastanın boğazının içinde kocaman bir tüp var ve bu tip akciğerlere doğru uzanıyor. Kendinizde bir saniye deneyimlemeye çalışan bu durumu, herhalde son sürat rahatsızlıkların en büyük rahatsızlığı ile karşılaşırsınız. Sedasyon ile duyarsızlaştırılan hastanın ağrı hissi olacaktır. İşte bu hissi ve yaratacağı sempatik deşarjı azaltmak için 3-5 mcg/kg fentanil aklımızda olsun. 
• Serebrovasküler olayda kriterizasyon: NIHSS skoruyla puanlama yapmak da bir yöntem tabii ama diğer kriterleri de bilmek gerek. Geniş damar tıkanıklığı tanısını sorgulamak için Los Angeles Motor Scale (LAMS) var. Yüzde kayma/kolda düşme/el kas gücünde azalma. Tüm kriterler kötü anlamda pozitif sayı değeri alırsa hastayı endovasküler kapasiteli hastaneye sevk et komutu karşımıza çıkıyor ama ekliyor, diğer ayırıcı tanılar aklınızda olsun diyerek: Travma, epilepsi, intraserebral hemoraji, hipoksi, hipotermi, hipotansiyon, kompleks migren durumları…
• GİS kanamada izin verilmiş hipotansiyon: Tam olarak biliyoruz diyemeyiz ama en azından şunu diyebiliyoruz! Hipertansiyonun bu durumda yeri yok. Intravenöz anlamda tam bir hipovolemi durumu söz konusu olan bu tip hastalara kan replasmanı yapılıyor, tansiyon 170’e çıkıyor, bir de bakmışınız birkaç dakika sonra tansiyon tekrar 90’a düşüyor. Damarlar gergin teller gibi kasılıp gevşiyor ve sonuç komprese edilemeyen bölgelerdeki kanamanın artmasıyla komplike oluyor. Tam da bu noktada MAP karşımıza çıkıyor ve değeri 65 mmHg. Minimum bir normotansiyon ile karşı karşıyayız. Öyle anlayışlı hipotansiyon denilen rahatsız edici tanımlamanın çok uzaklarındayız şimdi. Ve tabii varis kanamaları! Bu hastalarda devasa bir bakteri translokasyonu görülmekte. Üçüncü jenerasyon sefalosporin (Seftriakson) iyi olur şimdi, aynı şekilde karaciğer yetmezlikli GİS kanama hastalarına da önerilmekte.
• Obstrükte enfekte renal kalkül: Vay canına çünkü sepsis hemen oralarda bir yerlerde. Bir kere kaynak kontrolü yapılması son derece zor çünkü adı üstünde, durum obstrükte. Üroloji böylesi hastalarda size; IV antibiyoterapi/sıvı/anti-emetik/analjezik verelim, sabah polikliniğe yönlendirelim diyebilir ama bu yanlıştır. Doğrusunu isterseniz perkutan nefrostomi gerekliliği başlamıştır. Ve garip bir biçimde, diyelim ki drenasyon sağlandı, sonrasında hastalarda görülen inflamatuvar hormon salınımı sonucu dekompanse sonuçlar karşınıza çıkabilir. Yoğun bakımlar vardır ve bu hastalar yoğun bakımlardan fayda görecektir.  
• Kalp yetmezliği veya sepsis: Hipotansif hasta ve yerinde akciğer grafisinde santral, periferik infiltrasyon benzeri görüntüler var. Sanki biraz kalp yetmezliğine de benziyor gibi. Sistemik inflamatuvar yanıt sonucu akut akciğer hasarı kalp yetmezliği benzeri radyoloji oluşturabilir. Yatak başı USG burada gerekir. En basit tanımlamaları kullanacağız. Kalp hiperdinamik çabalar içinde ise ve PA kalp yetmezliği benzeri ise, tamam. Bu hasta büyük ihtimalle akut akciğer hasarında. Veya USG düşük EF ile karakterize (mermi şeklinde olan sol ventrikül normal EF’yi gösterir) ise bir çeşit iskemik kardiyomiyopati ile karşı karşıyayız diyebiliriz. Fakat çelişki bu ya, bu durum sepsis ilişkili kardiyomiyopatide de görülebilir. Kalp yetmezliği ile sepsis birbirine karışabilir, hasta klinik anlamda bir bütün olarak değerlendirilmelidir. Sonuç olarak inotropi sağlandıktan sonra IV sıvı düşünülmeli.
• 500 mcg/kg IV bolus ardından maksimum 100 mcg/kg/dk infüzyon uygulanan dirençli VF hastaları görüyoruz. %50’ye %11 oranında taburcu edilen VFli esmolol grubu raporlanıyor, mortalite erteleniyor. Şimdi de Kore sırada, 3 şok/3 mg epinefrin/300 mg amiodaron sonrası esmolol verilen grup esmolol esirgenen gruba göre daha çok yaşıyor. Esmolol rutin arrest yönetiminde önerilmiyor ama akılda bulunması bulutlu günlerin ışığı olabilir. Epinefrin veriyoruz çünkü alfa etkinlik istiyoruz ama beta etkinlik istemeden geliyor. Esmolol işte bu aşırı sempatik tonlamayı azaltıyor. Bazı üstatlar 500 mcg/kg bolusu sonrası 500 mcg/kg dozu tekrarlıyor. Ne diyelim, saygı duyuyoruz.
• Kardiyak tamponadlı tip A aortik diseksiyonda perikardiyosentez mi!: Hadi canım, kontraendike olduğunu herkes biliyordu ancak tip A diseksiyonlarda kontrollü perikardiyosentez hemodinamik unstabil hastalarda işe yarıyor diyenler var. Örneğin; ölmekte olan tip A diseke kardiyak tamponad hastasından 3 ml drenaj hayat kurtarıcı diyen bildiriler var. 
• Hiperglisemi/diyabetik ketoasidoz/hiperosmolar hiperglisemik nonketotik komada EKG: Bu tanılar saptandı, güzel ama sonuç neden ilişkisi açıklandı mı? Hasta neden hiperglisemik mesela, enfeksiyon/ilaç/koroner hadise olmasın. EKG sadece akut koroner sendromu dışlamak için değil hiperglisemi için verilen insülinin potasyum düşürücü komplikasyonu için de gerekli, %60 hastada insülin sonrası hipopotasemi bildirildi.
• Trakeostomili hastada geçici nefes darlığı: Her sekresyonlu ve ostomili hastaya antibiyotik başlamak akılcı olmayacak. Mukusta progresif artış/ateş/hemodinamik unstabilite gibi ek zorluklar gerek. qSOFA kriterlerini kullanabiliriz; GKS < 15, solunum hızı büyük eşit 22, sistolik kan basıncı küçük eşit 100. İki ek bilgi gerek şimdi. Birincisi hastanın bazal tansiyonu 160 mmHg olabilir, karşımızda kronik hipertansif bir teyze vardır ve onun için 120 mmHg düşük tansiyon olarak kabul edilmelidir. Bu hasta sepsis için gerekli tansiyon kriterini karşılamış demektir. Diğeri de, trakeostomili hasta aspirasyon sonrası rahatladı diyelim, vitalleri stabil. Taburculuk sonrası evinde bu hastaya bakılabilecek mi? Monitörize edilecek, anormal vitaller saptanabilecek mi? Bence ev bu hasta için uygun olmayacak. Salonda oynayan torun, mutfakta yemek yapan anne, işten eve gelmeye çalışan babanın koridorun sonundaki odada sepsis ile boğuşan yaşlı trakeostomili teyzemize faydası olmayacaktır.  

Yoğun

Emergency medicine pearls

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa