Üst Gastrointestinal Kanamaları

Üst Gastrointestinal kanama; treitz ligamanmından önce meydana gelen kanama olarak tanımlanır.

Etyoloji

Peptik ülser Hastalığı

Üst Gastrointestinal kanamanın en sık nedeni (%45) gastrik, duodenal, özefagus ve stomal ülserlerin
de dahil olduğu peptik ülser hastalığıdır.

Erozif gastrit ve Özefajit

Hazırlayıcı faktörler alkol, salisilatlar ve NSİİ lardır.

Özafageal ve Gastrik ülserler

Özafageal ve gastrik ülserler portal hipertansiyondan kaynaklanır ve daha çok alkolik karaciğer hastalığının bir sonucudur.

Varisler

Tüm Üst Gastrointestinal kanamaların yalnızca yaklaşık %7’ si olmasına rağmen bunlarsıklıkla tekrar kanarlar ve %16 mortalite oranı vardır. Buna karşın, son dönem sirozu olan pek çok hastada varisler asla gelişmez, dökümente varisi olan pek çok hasta asla kanamaz ve dokümente varis öyküsü olan
pek çok hasta Üst Gastrointestinal kanama nedeniyle başvurduğu zaman gerçekte varis olmayan başka bölgelerden kanamaktadırlar.

Mallory- Weiss sendromu

Mallory- Weiss sendromu kardiyo- özafegeal bileşkede uzunlamasına mukozal yırtık sonucu üst gastrointestinal kanamadır. Klasik öykü tekrarlayan kusmaları
takiben parlak kırmızı renkli hematemezdir ama öksürük veya nöbetler gibi aşırı Valsalva manevraları da neden olarak bildirilmiştir.

Stres ülseri, Arteriyovenöz malformasyon ve Malignensiler

Stres ülseri, arteriyovenöz malformasyon ve malignensiler diğer üst gastrointestinal kanama nedenleridir. Kulak, burun ve boğaz kaynaklarından kanama da üst gastrointestinal kanamayı taklit edebilir. Önceden var olan aort grefi sonrası aorto- enterik fistüller gelişmesi önemli kanama nedenidir. Klasik olarak, bu kendini sınırlayan öncü bir kanama olarak presente olup masif kanama tarafından takip edilir.

Üst gastrointestinal kanama Tanısı

Tıbbi öykü kanamanın üst gastrointestinal kanamanın kaynağını belirte bilmesine rağmen aynı zamanda yanıltıcı da olabilir. Örneğin, ilk başta Alt Gastrointestinal kanama kanama olarak görünen aslında ÜGİ kanamanın yanıltması olabilir. Parlak kırmızı veya vişne rengi rektal kanama beklenmedik bir şekilde yaklaşık %14 oranında Üst Gastrointestinal kaynaklardan köken alabilir. Pek çok hasta hematmez veya melenaşik ayetleri ile başvurmasına rağmen, ÜGİ kanama silik de olabilir.

• Hipotansiyon, taşikardi, anjina, senkop, halsizlik, konfüzyon, veya kardiyak arrestin sebebi Gastrointestinal kanama olabilir.
• Klasik olarak, hematemez ve kahve telvesi kıvamında kusma olması Üst Gastrointestinal kanamayı işaret eder.
• Hematemez öyküsü olmayan hastalarda,melena olması ve yaşın 50 üzerinde olması Üst Gastrointestinal kaynağı düşündürür.
• Hematemezin takip ettiği kusma ve öğürme Mallory- Weiss yırtığını düşündürür.
• Aortada greft öyküsü aortoenterik fistülden kanamayı düşündürmelidir.
• Salisilatlar, glukokortikoidler, NSAİİ ve antikoagulanlar olmak üzere ilaçlar Üst Gastrointestinal kaynağı düşündürür.
• Alkolün kötüye kullanımı peptik ülser hastalığı, erozif gastrit ve özefageal varisler dahil olmak üzere birkaç Üst gastrointestinal  kanama nedenleridir.
• Demir veya bizmut alımı melenayı taklit edebilir ve şalgam gibi bazı gıdalar hematokeziya benzeri taklit edebilir.

Laboratuar Testleri

Ciddi Üst Gastrointestinal kanamsı olan hastalarda ilk gönderilecek tetkik kanın gurubu ve cross- match testidir.
ikinci önemli test, ilk hematokrit değeri gerçek kan kaybı miktarını yansıtmamasına rağmen tam kan sayımıdır.
Diğer testler ise kan üre azotu (BUN), kreatin, elektrolit, glukoz, pıhtılaşma ve karaciğer fonksiyon testleri de düşünülmelidir. Üst traktustaki kanama
hemoglobinin emilimi ve sindirimi aracılığı ile BUN seviyelerini artırabilir ve. BUN:kreatin oranının > 30 olması kanamanın üst gastrointestinal kaynaklı
olduğunu düşündürür.
INR (international normalized ratio), PTT (parsiyel thromboplastin zamanı) ve trombosit sayısı dahil olmak üzere koagulasyon testleri antikoagulan alan veya altta yatan karaciğer hastalığı olan hastalarda faydalı olacaktır.
EKG; koroner arter hastalığı olan hastalarda, önemli Üst Gastrointestinal kanamaya eşlik eder. Sebebi azalmış oksijen taşınmasına sekonder sessiz iskemiler oluşabilmesidir. Bu hastalarda oksijen desteği önerilmektedir.

Tanısal Girişimler

Endoskopi hem tanı hemde tedavi sağlar.

Nazogastrik tüp

Nazogastrik tüp takılması hem tanısal hem de tedavisel yararları vardır. Ama, Nazogastrik tüp takılması çok fazla rahatsızlık verircidir. Hematemez öyküsü kesin olan hastada Nazogastrik tüp hastayı endoskopiye hazırlamak dışında devam eden kanamanın varlığını tespit edebilir. Hematemez öyküsü olmayan hastada pozitif aspirat olması kanama odağının üst gastrointestinal kaynaklı olduğuna delildir. Ama, hematemez aspire edilememesi kaynağı ekarte ettirmez. Bu durum intermitan kanama, pilor spazmı veya ödemi nedeniyle oluşabilir.
Hematemezi olmayan hastalarda Nazogastrik tüp aspirasyon çok az tanısal bilgi saptayabilir.
En güvenilir olan kanlı, vişne rengi veya kahve telvesi görünümlü aspiratın gözle görülmesidir.
Eğer parlak kırmızı kan veya pıhtılar mevcutsa gastrik lavajı nazikçe uygulanır. Oda ısısında su tercih edilmelidir. Buzlu lavajın faydası yoktur.
Varisleri olan hastalarda Nazogastrik tüpün kanamaya neden olabileceği hakkındaki iddialar vardır.
Gİ kanaması olan hastalarda rutin abdominal ve göğüs filmlerinin değeri sınırlıdır ve spesifik klinik indikasyonlar dışında gerekli değildir.
Baryumlu kontrast çalışmaları da sınırlı değerdedir ve takip eden endoskopi veya anjiyografiye engel olur.

Üst Gastrointestinal kanama Tedavisi

İlk tedavi resusisitatif işlemleri içerir.

• Hava yolu güvenliği; Derin Üst Gastrointestinal kanamsı olan hastalar kanın aspirasyonunu engellemek için kalıcı havayolu gerektirir.
• Oksijen verilir
• Kardiyak monitorizasyonu başlatın.
• Kristaoidler ile hacim replasmanı yapın.
• Kan transfüzyonu kararı ilk hematokrit değerlerinden ziyade hacim kaybı veya süregelen kanamanın klinik bulgularına dayanarak karar verilmelidir.
• Kan transfüzyonun genel kuralları süregelen aktif kanama ve 2 L kristaloid infüzyonundan sonra perfüzyonda ve vital bulgularda düzelmede başarısızlık olmasıdır.
• Yaşlılarda kan transfüzyonu için eşik değer daha düşük olmalıdır.
• Koagulasyon faktörleri gerekli olduğu zaman replase edilmelidir.

İkincil tedavi:
Endoskopi ;üst yol kanama bölgelerini belirlemede en doğru tekniktir. Endoskopi morbiditeyi öngörür ve terapötik olarak kullanıldığında
daha iyi klinik sonuçlara yol açar. Erken endoskopi tedavisitedavisi mümkün olduğu zaman ciddi üst gastrointestinal kanamanın için en ideal tedavi seçeneğidir.
Endoskopik terapötik girişimler enjeksiyon tedavisi, koaptif tedavi, endoskopik küpler ve band ligasyonunu kapsar. Hiçbirinin diğerine üstünlüğü
gösterimememsine rağmen, epinefrin, trombin, etanol ve diğerleri de dahil olmak üzere çeşitli enjeksiyon solüsyonları çalışılmıştır.
Hem enjeksiyon hem de koaptif tekniklerin birlikte uygulandığı kombinasyon tedavileri her birinin tek uygulandığı monoterapiye daha üstün
görülmektedir. Özefagus varisleri band ligasyonu daha az komplikasyonlara neden olmasına karşın endoskopik olarak ya band ligasyonu veya enjeksiyon ile tedavi edilebilir.

FORREST Sınıflaması

Akut hemoraji :

•   Forrest 1 a Arteriyal fışkırır tarzda kanama
•   Forrest 1 b Sızıntı şeklinde kanama
•   Yeni kanama bulguları:

 Görülebilir damar

•   Forrest 2 a
  •   g Damar < 2 mm
  •   G Damar >2 mm
•   Forrest 2 b : Lezyon ortasında santral pıhtı
•   Forrest 2 c : Lezyon hematinle örtülmüş

Lezyon stigmatadan yoksun :

•   Forrest 3 : Lezyon stigmatadan yoksun

Stigmata: Mide mukozasında görülen nokta şeklinde kanama
Forrest IIc ya da III ülserlerde kanama riski düşük olduğu için, bu hastaların güvenli olarak taburcu olması mümkündür.
İlaç Tedavisi Proton pompa inbitörleri kanayan peptik ülserlerin tedavisinde tekrar kanamayı ve cerrahi ihtiyacını azaltırlar. En faydalı kullanımları endoskopik tedaviye destek olarak kullanılmalarıdır. IV olarak önce 60-milligram bolus daha sonra sürekli 6 miligram/saat lansoprazol infüzyonu verilir veya önce 80-milligram bolus daha sonra sürekli 8 miligram/saat esomeprazol ve pantoprazol infüzyonları verilebilir.

Somatostatin ve türevleri

Üst gastrointestinal kanama olan hastaların tedavisinde somatostatin veya türevi olan oktreotid infüzyonları kullanılmaktadır.
Oktreotid endoskopik tekniklere üstün değildir ama endoskopiyi bekleyen kanayan hastalarda veya endoskopi başarısız, kontrendike veya ulaşılmaz olduğunda düşünülmelidir. Doz önce 25- to 50-microgram IV bolus ve sonrasında 25 to 50 mikrogram/saat IV infüzyon verilmesidir. Yaşlı hastalarda veya
ciddi karaciğer hastalığı olanlarda daha düşük doz verin.
Vazopresin de en sık varislerden olan gatrointestinal kanamayı kontrol etmek için kullanılmaktadır. Ancak, hipertansiyon, disritmiler, miyokard vesplanknik iskemi, azalmış kardiyak atım veya lokal infiltrasyondan gangren dahil olma üzere yan etkileri sıktır.
Histamin-2 antagonistleri akut gatrointestinal kanamada faydalı değildir.
ß- bloker tedavisi ilk varis kanamsmı ve tekrar kanamyı önlemek için hastalarda faydalıdır.
Antibiyotikler; Helicobacter pylori tedavisi ülserin rekürransmı ve tekrar kanamayı azaltır.
Balon Tamponad üst gatrointestinal kanamada şimdi çok az kullanılan terapötik seçenek Sengstaken-Blakemore tübü veya benzerlerini kullanmaktır . İstenmeyen etkilerin insidansı yüzünden balon tamponad kullanımı şu anda çok azdır ve terapötik endoskopi yapılana dek geçici
önlem olarak kabul edilmelidir.
Cerrahi; Medikal ve endoskopik tedaviye cevap vermeyen hastalarda acil cerrahi girişim gerekli olabilir. Bu nedenden, üst gatrointestinal kanama için hastaneye yatırılan hastalarda cerrahi konsültasyon, özellikle kontrol edilmeyen tekrarlayan kanamalarda önemlidir.

Taburculuk

Ciddi üst gatrointestinal  kanaması olan hastalara yatış ve erken endoskopik müdahale gerektirir.
İstenmeyen sonuçları belirleyen klinik bulgular

• %30’ un altında ilk hematokrit, sistolik kan basıncının ilk 100 mmHg altında olması,
• NG lavajda kırmız kan,
• siroz veya asit öyküsünün olması ve kan kusma öyküsünün olmasıdır.

Böyle hastalarda daha dikkatli yatarak takip gerektirir. Bunun tersine üst gatrointestinal  kanaması olan diğer hasta gurupları düşük risklidir ve erken taburculuk için uygun potansiyelli hastalardır. Bu hastalar hem klinik hem endoskopik kriterler kullanılarak risk sınıflaması yapılabilir.
GIasgow-Blatchford kanama skoru klinik kriterlere dayanmaktadır.
GIasgow-Blatchford Sınıflaması:

Glasgow-Blatchford Score Kriterleri

GIasgow-Blatchford Skoru sıfır olan veya (BUN < 18, hemoglobin >13 erkek veya hemoglobin >12 kadın, sistolik kan basıncı > 110, nabız < 100 atım/ dakika, melena, senkop, konjestif kalp yetmezliği veya karaciğer hastalığı olmaması) istenmeyen klinik etkiler açısından çok az risk altındadırlar veya terapötik endoskopiden çok az fayda görürler. Bu yüzden gastroloji poliklinik kontrolü önerilerek PPI tedavisi ile taburcu edilebilinir.