Acil Tıp Asistanına Nörolojik Tüyolar

Nörolojik Tüyolar

Özet: Migren, konküzyo serebri, serebral anevrizma, lomber ponksiyon, menenjit, wernicke ensefalopatisi ve serebral venöz tromboz yazıda kendine yer buldu.

‘Sonbahar yaprakları düşerken

terk edilmiş çocuk parkında içtiğimiz

şarap gibi’

Çeşme

O

Bembeyaz uzun boynu var, kraliçeleri andırıyor ve o kız kendine aşık, karanlığı seviyor. Gözleri şeytani bakıyor, saklanması gerektiğini biliyor. Parfümü yanmış yapraklar gibi kokuyor, derin boşluk içinden bana bakıyor. Evine yaklaşıyorum, sanki dünya daha güzel bir yer oluyor, ama en önemlisi aklı, evet aklı insanı hiç yarı yolda bırakmıyor.

• Migren tipi: Acil serviste baş ağrısı kapı kapatma sesi kadar sık duyulur. Öldürenden süründürene baş ağrıları değişse de migren içinde sıkışıp kalanlar da olabilir. Auralı, aurasız, kronik, klasik ve oftalmoplejik tipleri vardır. En sık görüleni aurasız migrendir, oftalmoplejikte 3. 4. ve 6. sinirler etkilenir, dilate pupiller çift görür. Skotom ise auranın çakan şimşekler benzeri migren sahibinde farkındalanmasıdır. Deksametazon tedavide kullanılırsa hasta daha hızlı iyileşir.
• Konküzyo serebri nedir: Yeşilçam’ın olmazsa olmazı. Türk filmlerinin kapalı gişe izlendiği dönemlerde sık görülürdü konküzyo serebri. Türkan Şoray oyuncak kamyonunu kaybeder, kendini sokağa atar. Komşuların kapısını zorlar ama kapılar öylesine kilitlidir, açılmaz, kamyon kayıptır. Sonra yola koşar, karşısına Kadirizim çıkar, Kadir kamyonla Türkan’ı ezer. Türkan’ın beyni sarsılmıştır, garip bir biçimde birincil, ikincil travma bakıları normaldir. Sadece baş ağrısı, sersemlik hissi, bulanık görmesi, bulantısı ve fotofobisi vardır ancak nörolojik muayenesi dört dörtlüktür, Kadir durumdan istifade evlenme teklifi eder, Türkan kabul eder. Bu durumu konküzyo serebri altında izdivaç denir, Anadolu’da yaygındır.
• Anevrizmatik: 46 yaş bayan, şiddetli baş ve boyun ağrısı ile acilde, risk faktörlerini soruyorsun, yaklaşık 30 dakika öykü aldın, henüz tedavi vermedin, hasta fenalaştı, entübe ettin, yoğun bakıma yatırıldı, yoğun bakımda öykü almaya devam ediyorsun, hasta gözlerini açıp kapayarak sorularına yanıt vermeyi sürdürüyor. İlk neyi mi sormalıydın: Ailesinde serebral anevrizma rüptürü öyküsü olup olmadığını tabii ki. Sen ise diyabet, hiperlipidemi, uyuşturucu madde kullanımı, etnik kökende takıldın kaldın, halen soruyorsun.
• Ponksiyon (LP): Özlem abla kıdemli, ben de çömezim. Kontrastsız beyin tomografisi (BT) isteyeceğime kontrastlı istedim, olası kanama ile kontrastı kafa içinde harmanladım. İlk kontrastsız beyin tomografisi istenmeli. Diyelim ki kontrastsız çektin, normal. İlk 6 saatte BT tanılı subaraknoid kanama %100 sensitivitede, ama 12 saat sonra giderek tanı değeri azalmakta. Yalancı negatiflik derin anemide de beklenir. İşte şimdi LP zamanı, kontraendikasyon varsa veya hasta istemiyorsa BT anjiografi. Neyse ki kontrast verdiğim hastada kanama çıkmadı.
• Baş ağrısının diğer nedeni: LP sonrası baş ağrısı olabilir, hiçbir girişim masum değildir. Dura’dan kaçan beyin omurilik sıvısı (BOS) ağrının sorumlusudur. Semptomlar 12-48 saat içinde başlar, supine pozisyon ağrıları bir nebze olsun hafifletir. Gauge’u yüksek (ince) iğneler kullanmak LP sonrası baş ağrısını azaltır. Kafeinin ağrıyı hafiflettiği söylenir, hastaya kahve içirin, hasta yakını size de alsın.
• En anormali: BOS için hangisi anormaldir. > 1 parçalı hücre, açılış basıncı > 15 mmHg, BOS /serum glukoz 0.6, > 10 kırmızı kan hücresi. Arka sıralarda oturan trapezci elbisesi giymiş bayan, evet, siz, ne dediniz, yüksek sesle söyler misiniz, efendim, …, tamam, duydum, ama yanlış. Doğru yanıt > 1 parçalı hücre olacaktı. Doğru BOS bulguları: en fazla 1 parçalı hücre, en fazla 10 beyaz küre, açılış basıncı 10-20 mmHg, her 1 beyaz küre için 1000 kırmızı küre, glukoz 45-85 mg/dl, unutmadan ekleyelim kriptokokal menenjitin açılış basıncı en yüksektir.  

• Wernicke, gel buraya: Wernicke ensefalopatisi korkulan olur, Vit B1 eksikliği ile seyreder, kronik alkoliklerin ve malnütrisyondakilerin hasarıdır. Klasik triad ensefalopati, nistagmus (oftalmopleji), ve ataksi. Tiamin tedavisidir, tremor beklenmez, tanı değeri olmaz. Aynı zamanda Finlandiya’da yaşayan, buzda kaymadan hızla koşabilen atlara denir.
• Kafa içi kanamaya bazen heparin verilir: 32 yaş erkek, ilk kez nöbet geçirdi, BT’de intraserebral hemoraji görüntülendi, BT anjiogram ve venogram sonucu serebral venöz tromboz+intraserebral hemoraji tanısı aldı. Ne mi yaparsın, düşük molekül ağırlıklı heparin başlarsın. Serebral venöz tromboz nadir görülür, baş ağrısı ile başlar epileptik nöbet ile klinik renklenir, gebelerde daha sık görülür, düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisidir. Kavernöz sinüs trombozu da nadirdir aslında. Nazal/paranazal enfeksiyonun kafa içine yayılması ile klinik verir, S. aureus beklenen ajandır, periorbital ödem, propitozis, fotofobi, ve 3., 4. kranial sinir defisitleri kavernöz sinüs trombozu için sıradandır.   

Falcı
Randall Flagg. Don’t feel guilty USMLE. 2017;(2):7-29.
 

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa