KOAH Tedavisinde Yeni Yaklaşımlar

KOAH Atak Nedenleri

• Trakeobronsial enfeksiyonlar
• Hava kirliligi
• Pnömoni
• Pulmoner emboli
• Pnömotoraks
• Gögüs travması
• Sedatifler, narkotikler ve beta-blokerlerin asırı dozda kullanılması
• Sag ve/veya sol kalp yetmezligi veya aritmiler
• Metabolik hastalıklar (diabet, elektrolit bozuklugu, vs.)
• Beslenme bozuklugu
• Solunum kas yorgunlugu
• Diger hastalıklar (gastrointestinal kanama, vs.)
• Düzensiz tedavi
• Uygunsuz oksijen tedavisi 

PA Akciğer Grafisinde KOAH Bulguları

• Diaframda düzlesme ve aşağı inme
• Damla kalbi
• Damar gölgelerinde azalma
• Kalp gölgesi altında havalı akciger dokusu
• Lateral grafide retrosternal havalı alanın genislemesi
• Ap çapta artış

KOAH atak semptomları

• Nefes darlıgında artma
• Gögüste sıkısma hissi
• Öksürük ve balgam
• Balgam miktarında artma, pürülan vasıf kazanmasıdır

Oskültasyon

• Solunum sesleri derinden gelebilir
• Ekspirasyon süresi uzar (> 6 saniye)
• Rhonküs ve hısıltılı solunum duyulabilir

KOAH Acil sevis tedavisi hedefi

• Doku oksijenizasyounu düzeltilmeli
• Reversible bronko spazmı tdavisi
• Altta yatan nedeni tedavi edilmelidir.

KOAH Bronkodilatör Tedavisi

• Hafif: gerektiğinde B2
• Orta: iprotropim+B2/teofilin/steroid
• Agır: B2+ iprotropim+teofilin/steroid/antibiyotik

Tedavi Kanıtları

• KOAH semptomlarınıngiderilmesinde temel ilaç inhaler B2 agonistlerdir KANIT  A
• B2 agonistler antikolinerjik ve metil ksantinle kombine veya tek kullanılır
• Uzun etkili B2 agonistler kısa etkililere göre daha etkin ve kolay kullanıma sahiptir KANIT  A
• Kopenhag çalışması inhale steroidlerin KOAH alevlenmelerine ve semptomlarına bir etkisi kanıtlanamamıştır.
• Sigara içen hafif KOAH lılarda inhale steroidlerin hafif anlamsız etkisi görülmüş
• Orta ve ağır KOAH lılarda inhale steroidler klinik düzelmeye sebep olur
• Uzun etkili B2 agonistler ve inhale steroidlerin kombinasyonu etkili bir tedavidir
• İnhale  steroidler FEV1<%50 olan orta ve ağır sık atak geçiren KOAH’lı hastalarda Yararlıdır KANIT  A
• Triotropium: B2 agonist ihtiyacı azaltır dispneyi, alevlenmeyi azaltır yaşam kalitesini arttırır.
• Teofilin Ac kapasitesini,semptomları atak sıklığını azaltır mukosiliyer aktiviteyi ve kas aktivitesini iyileştirir

KOAH steroid tedavisi
Düzenli kortikosteroid inhaler kullanması, kortikosteroid tedavisi ile spirometre cevabı alınan Po2 <50 veya antibiyotik tedavisi alan hastalar
KOAH 02 tedavisi Endikasyonları

• P02<55 mmhg
• Sat <%88
• Pa O2 56-88 + pulmoner HT,polistemi varsa

KOAH atak insidansını azaltan faktörler

• Grip asısı
• Pnömokok asısı
• Düzenli uzun etkili bronkodilatörler
• Düzenli inhale steroit
• Mukolitik, antioksidan
• Antibiyotik kullanımı
• Pulmoner rehabilitasyon

Önemli Noktalar

• Koah alevlenme progresif hipoksemi ile beraberdir.
• Hipoksemi bulguları: taşipne taşikardi, sistemik hiper tansiyon mental durum değişikliğidir.
• Koah hastalığını erken döneminde AKG da hafif orta hipoksemi ve normokarbi  varken hastalık ilerledikçe hipoksemi artar ve hiperkarbi ortaya çıkar
• AKG akut atak, egzersiz ve ukuda yanlış sonuç verir.
• B2 +antikolinerjikler beraber daha iyi sonuç verir.

KOAH Akut Alevlenmesinde Hastanede Değerlendirme (YATIŞ) veya Tedavi Endikasyonları

•  Semptomların yoğunluğunda belirgin artış (ani gelişen istirahat dispnesi gibi)
•  Zeminde şiddetli KOAH varlığı
•  Yeni fizik muayene bulgularının ortaya çıkışı (örn: siyanoz, periferik ödem)
•  Başlangıç tıbbi tedaviye yanıtsızlık
•  Önemli ek hastalıkların varlığı
•  Yeni oluşan aritmiler
•  Tanıda kuşku
•  İleri yaş
•  Yetersiz ev desteği
• Yerel olanaklar dikkate alınmalı.

KOAH Akut Alevlenmesinde Yoğun Bakım Tedavisi Endikasyonları

• Başlangıç acil tedaviye yetersiz yanıt veren ağır dispne varlığı
• Konfüzyon, letarji, koma
• Ek oksijen ve NIPPV’ye rağmen inatçı ya da kötüleşen
• Hipoksemi (PaO₂<50 mmHg) ve/veya
• Ağır/kötüleşen hiperkapni (PaCO₂>70 mmHg) ve/veya
• Ağır/kötüleşen solunumsal asidoz (pH< 7.30)

KOAH  NIMV Endikasyonları

Seçim kriterleri (en az 2’si bulunmalı)

• Yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve paradoksal abdomen hareketleriyle birlikte orta ya da ağır dispne
• Orta-ağır asidoz (pH 7.30-7.35) ve hiperkapni (PaCO₂ 45-60 mmHg)
• Solunum sayısı > 25 /dk

KOAH  NIMV Dışlama kriterleri (herhangi biri olabilir)

• Solunum arresti
• Kardiovasküler stabilitede bozukluk (hipotansiyon, artimi, miyokard enfarktüsü)
• Somnolans, mental durumda bozukluk, koopeasyon bozukluğu
• Yüksek aspirasyon riski, yapışkan ya da bol sekresyon
• Yakın zamanda geçirilmiş fasiyal ya da gastrointestinal cerrahi
• Kraniofasiyal travma, yerleşik nazofaringeal anormallikler
• Aşırı şişmanlık

Invaziv Mekanik Ventilasyon için Uygulama Kriterleri

• Yardımcı solunum kaslarını ve paradoksal batın hareketleriyle birlikte ağır dispne
• Solunum sayısı > 35 /dk
• Hayatı tehdit eden hipoksemi (PaO2<40 mmHg) ya da PaO2/FiO2 <200 mmHg)
• Ağır asidoz (pH < 7.25) ve hiperkapni (PaCO2 > 60 mmHg)
• Solunum arresti
• Kardiovasküler komplikasyonlar (hipotansiyon, şok, kalp yetmezliği)
• Somnolans, mental durumun bozulması
• Diğer durumlar (metabolik bozukluk, sepsis, pnömoni, pulmoner emboli, barotravma, aşırı plevral effüzyon)
• NIPPV başarısızlığı

FiO2: İnspire alınan kuru havadaki oksijenin oransal konsantrasyonudur.

KOAH Akut atakta taburcu etme kriterleri
• İnhale ß2-agonist tedavisine 4 saatten daha uzun süre gereksinim duyulmaması
• Atak öncesi yürüyebilen hastanın tedaviden sonra odanın bir başından öbür başına yürüyebilmesi
• Yemek yiyebilmesi ve nefes darlığı nedeniyle uykudan sık sık uyanmamas›
• Parenteral tedavi kesildikten sonra 12-24 saat içinde klinik stabil olması
• Arteriyel kan gazlarının son 12-24 saat içinde stabil olması
• Hastanın veya hastaya evinde bakacak kişilerin ilaçları hatasız olarak kullanmayı öğrenmiş olması
• Hastanın, ailesinin ve hekimin, hastanın evde başarıyla tedavi edilebileceğinden emin olması