Özet: Akut koroner sendrom, nekrotizan fasiit, subaraknoid kanama, aort diseksiyonu, mezenter iskemi ve karotis diseksiyonu döner.

‘çevremdeki herkes

kendini

bir şeylere bağlı hissediyor

benim bağlı olmadığım’

Ghost in the Shell

Totem

Sabah tekrar aynaya baktım, bu sefer kesin eminim, sağ gözüm düne göre daha büyük, böyle değildi. Daha acayip olan ise çevremdeki insanların bu değişikliği hiç fark etmemesi, yanımdan sessiz sedasız geçmeleri. Değişimim sadece yüzümle sınırlı da değil. Merdivenleri çıkarken anladım. Sol bacağım yana doğru yamularak büyümüş, hiç de normal gözükmüyor. Ne olduğunu bilemiyorum ama işte böyle değişip duruyorum. Dün yeni bir şey daha oldu. Değişen sağ gözüm başka dünyayı görüyor, farklılaşan sol ayağım farklı yeryüzüne basıyor. Ne taraf daha tehlikeli, zaman gösterecek.
  Grip ayında hapşırdı, biraz da göğsü ağrıdı: Kasım ayında öksürebilir, öksürürken göğsü ağrıyabilir. Aile öyküsünden fakir, sigaradan uzak yaşıyor da olabilir. Mevsimsel kıskaçlar bronşite yönlense de kişide koroner hadiseler beklenmelidir. Konuşan, yürüyen, sırıtan miyoperikarditler kendi isteği ile acilden çıkmak isteyebilir. Hastanın genç olması her zaman ağrıyı fibromiyaljide düğümlemez. EKG eşiğini düşür. Bir de ülkemizde yaşayan yabancılar (Suriye, İran, Irak) göğüs ağrılarını anlatamıyor, bu hastalara troponin isteme konusunda rahat ol.
  İtfayicilerde görülen hastalıklar: Dün akşam şehrin altı farklı yerinde yangın söndürdü. Haliyle kolları ağrıyor. Bu ağrı farklı, hiç geçmiyor diyor. Sen meslek hastalıklarına takıldın kaldın, işyeri hekimliğinin çözülemeyen soruları ile boğuşmayı sürdürüyorsun. Non steroid, parasetamol derken hastayı eve gönderdin, sen de çıktın acilden. Hastayı acilin girişinde tekrar gördün. Şimdi diğer eli ile kolunu tutuyor, yüzünde acının silinmez izleri var. Tomografi raporunu okuyorsun, septik artrit, anterior mediastinit, nekrotizan fasiit ve çoklu organ yetmezliği. Ventilatörün yanına oturdun, ayarları yapıyorsun.
 15 yaşında subaraknoid kanama: Acil servise başvuran baş ağrılarına tomografi çekelim mi, bir tanesini bile atlamadan. Hayır demek isterdim ama bilirkişi böyle düşünmüyor. Mahkemede sana tek söylenecek olan baş ağrısı olan hastana neden tomografi çekmediğin olacak. Giriş/Çıkış kapısı benzetmesini kullanalım. Hastanın başvuru anındaki ağrı şiddeti, semptom tipi, benzer öyküsü, ek hastalıkları neler; çıkış kapısında ise hastanın ayırıcı tanıları ne durumda. Bu hasta neden subaraknoid kanama, menenjit, ensefalit, beyin tümörü olamaz gibi. Bütün olasılıksızları dışladığında geriye kalan olasılık gerçek olur.
  İki kez geri dönen marfan aortu diseke eder: Klinik bulgular tanımlanmalı, ışıksız gerçekler açığa çıkarılmalı. Semptom ile belirtiler birbirine uymuyorsa ek tetkikler ile tanıya ulaşılmalı. Göğüs/karın ağrısı, göğüs/bacak ağrısı, göğüs/sırt ağrısı, işte bu eşleşmeler ana damarı aklınıza getirsin. Ekleyelim, nörokardiyak semptomlar (kolda güç kaybı, göğüs ağrısı) aort yırtılması gibi bakar.
 Gözden kaçan batınlar: Süperior mezenterik arterdeki pıhtıyı görememekle, dalak infarktını tedavi etmemekle, doğru hastayı hastaneye yatırmaz iken yanlış hastayı taburcu etmekle, kendinizi savunamamakla suçlanıyorsunuz. Var mı ekleyeceğiniz.
Hastamın bulantı kusması vardı, destek tedavi ile semptomları sınırlandı. Batının palpe etmediğim yeri kalmadı, fizik muayenem tamamen normaldi. Tomografi acile uzaktı, personelim azdı. Hasta klinik olarak rahatladı, bana da taburculuk kaldı.
Hastanın oral alımı görülmemiş, vital bulguları eksik kalmış. Hangi temellendirilmemiş dayanaklar ile hastayı taburcu ediyorsun. Yürüyemeyen, konuşamayan, içemeyen hastanın eve gönderilmeyeceğini bilmiyor musun.
Yine aynı şeyleri söylüyorsunuz, gene benzer lafları bana söyletiyorsunuz. Direkt garfi, USG, işte benim rahatlatıcı kanıtlarım, klinik olarak tam rahatlamasını önemsemiyorum, laboratuvar ve görüntülemeyi esas alıyorum.
Size galiba öğretilmedi, hastalıkların sadece sayılar ve görsellerden oluşmadığı. Hem bir hafta içindeki üçüncü başvurusunda hemoglobin 8.3, trombositleri 905, beyaz küresi 17 saptanıyor. Her biri tek tek kötüye giden bu değerler, sizin gibi sadece sayılarla düşüneni bile, neden birazcık olsun ileri incelemeye yönlendirmiyor.
Benim de söyleyeceklerim var. Bakın sayın D…..
 Boyun ağrısının beklenmeyen nedeni: Tamam biraz hastalık hastası olabilirim. Ama bu benim hasta olmadığımı kanıtlamaz. Nirvana’nın dediği gibi, ‘paranoyak olmam takip edilmediğimi göstermez’. Nörolojik defisitlerin eşlik ettiği boyun ağrıları aksi ispatlanıncaya kadar serviko-vasküler diseksiyondur. Senin biraz önce anksiyete tanısı ile taburcu ettiğin hastada olduğu gibi. Adam 46 yaşına kadar bir kez bile anksiyolitik kullanmamış, terlemesi var ve taburcu edilirken terine basıp düşüyor, çünkü ne derler bilirsin, hasta terliyorsa senin de terlemen gerek, ölüm korkusu içinde olduğunu söylüyor ki, bu çok önemli. Bunların tümünün toplamı senin için anksiyete oldu, hasta bu sefer entübe olarak başvurdu.   
Slipknot
Weinstock MB. Bouncebacks. Emergency Department. ISBN-13:978-1890018610.
Not: @aciltıp.com Elif Tüfekçi’ye taburcu etsen de dönecekler resmi için teşekkür ediyor, İstanbul’daki sergisinde başarılar diliyor.
 

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa