Hepatitler

1. Viral Hepatitler

• Hepatit A & E:

  • Fekal-oral yolla bulaşır. Kronikleşme veya taşıyıcılık beklenmez.

  • Hepatit E, özellikle gebelerde (özellikle 3. trimesterde) %20-25’lere varan fulminan karaciğer yetmezliği ve yüksek mortalite riski taşır.

  • Oldukça hızlı yenilense de karaciğerin bile çaresiz kaldığı durumlar olabiliyor.

• Hepatit B (HBV):

  • Parenteral, cinsel yolla ve peripartum (anneden bebeğe) bulaşır. Kronikleşme riski yetişkinlerde %5 iken, yenidoğanlarda %90’dır.

  • Siroz gelişmeden de Hepatosellüler Karsinom’a (HCC) neden olabilir.

  • HBsAg: Bulaş sonrası ilk yükselen ve tanıyı koyduran marker (yüzey antijeni). 6 aydan uzun süre pozitif kalması kronikleşmeyi gösterir.

  • Anti-HBs (HBsAb): Bağışıklık göstergesidir (aşılama veya geçirilmiş enfeksiyon).

  • Anti-HBc IgM: Akut enfeksiyonun en güvenilir göstergesidir. HBsAg’nin kaybolup Anti-HBs’nin henüz pozitifleşmediği pencere döneminde tek pozitif marker olabilir. (IgG formu geçirilmiş/kronik enfeksiyonu gösterir).

  • HBeAg: Aktif viral replikasyon ve yüksek bulaşıcılık göstergesi.

  • Hepatit D (Delta): Sadece HBsAg varlığında enfekte edebilir. HBV + HDV ko-enfeksiyonu veya süperenfeksiyonu fulminan hepatit riskini ve siroza gidiş hızını dramatik olarak artırır.

• Hepatit C (HCV):

  • Bulaş günümüzde en sık IV ilaç kullanımı (ortak enjektör) ile olur. Kan transfüzyonu, 1990’larda taramaların başlamasıyla artık çok nadir bir nedendir.

  • Hepatit C vakalarının %50’si değil, %75-85’i kronik enfeksiyona gider.

  • Günümüzde Doğrudan Etkili Antiviraller (DAA) ile 8-12 haftalık oral tedavi sonucu %95’in üzerinde tam kür (kalıcı viral yanıt) sağlanmaktadır.

2. Alkolik Hepatit

• Biyokimya: AST > ALT oranı tipik olarak ≥2’dir (genellikle 2-3 arasıdır). Ancak her iki enzim de nadiren 500 IU/L’nin üzerine çıkar. AST’nin yüksek olmasının nedeni, alkolün karaciğerdeki piridoksal 5-fosfatı (B6 vitamini) tüketmesi ve ALT sentezini baskılamasıdır.

• Bilirubin yüksekliği, lökositoz (WBC artışı) ve INR uzaması (koagülopati) eşlik eder.

• Tedavi Endikasyonu: Şiddetli alkolik hepatit kararını vermek için Maddrey Diskriminant Fonksiyonu hesaplanır. Skor ≥32 ise veya hepatik ensefalopati varlığında, enfeksiyon (SBP vs.) dışlandıktan sonra kortikosteroid (Prednizolon) başlanır.

3. Hepatik Ensefalopati (HE)

Karaciğerin amonyak gibi nörotoksinleri temizleyememesi (üre döngüsü yetmezliği) veya portosistemik şantlar nedeniyle toksinlerin direkt beyne ulaşması sonucu gelişir.

• Klinik: En erken bulgu uyku-uyanıklık döngüsünün tersine dönmesidir (gündüz uyuklama, gece uykusuzluk). İlerleyen evrelerde asteriksis (flapping tremor), letarji, konfüzyon ve koma görülür. Bilinç bozukluğu ile acil servise gelen, KCFT değerleri yüksek olan hastaların öyküsünde uyku alışkanlıkları/değişiklikleri sorulmalıdır diyebiliriz. 

• Tetikleyiciler: En sık tetikleyiciler GİS kanama (barsaklarda yoğun protein/kan yıkımı amonyak oluşturur), enfeksiyonlar (SBP), hipokalemi, kabızlık ve dehidratasyondur.

• Geçmişte HE tedavisinde protein kısıtlaması önerilirdi ancak güncel kılavuzlar bunu önermez. Siroz hastaları zaten malnütrisyon ve sarkopeni (kas erimesi) yaşar. İskelet kasları amonyağı glutamine çevirerek temizleyen ekstra-hepatik en önemli organdır. Proteini kısmak kas erimesini artırır ve ensefalopatiyi daha da kötüleştirir.

• Tedavi:

  • Laktüloz: Barsak florasını asidik yaparak amonyağı (NH3), emilemeyen amonyum (NH4+) iyonuna çevirir ve ozmotik laksatif etkisiyle atılmasını sağlar. (Hedef günde 2-3 yumuşak dışkılama).

  • Rifaksimin: Barsakta amonyak üreten bakterileri azaltan, emilmeyen spesifik bir antibiyotiktir.

4. Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP)

Siroz ve asidi olan bir hastada belirgin bir intra-abdominal odak (perforasyon, apandisit vb.) olmaksızın asit sıvısının enfekte olmasıdır.

• Klinik: Ateş, karın ağrısı, asit miktarında artış veya açıklanamayan hepatik ensefalopati/böbrek yetmezliği tablosu ile gelir. (Asitli hasta acile konfüzyonla gelirse ilk dışlanması gereken SBP’dir).

• Tanı: Parasentez (asit sıvısı analizi) şarttır. Sıvıda Nötrofil (PMN) sayısının ≥ 250 hücre/mm³ olması tanı koydurucudur. Kültür sonucu beklenmeden tedavi başlanır. En sık etkenler barsak translokasyonu kaynaklı gram negatiflerdir (E. coli, Klebsiella).

• Güncel Tedavi Protokolü:

  1. Ampirik Antibiyotik: 3. kuşak sefalosporinler (Cefotaxime veya Ceftriaxone) IV olarak başlanır.

  2. IV Albümin (Hayati): SBP, vazodilatasyon yaparak Hepatorenal Sendroma (HRS) ve ölüme yol açabilir. Bunu önlemek için 1. gün (1.5 gr/kg) ve 3. gün (1 gr/kg) IV Albümin infüzyonu standarttır.

  3. Profilaksi: SBP geçiren hasta ömür boyu (veya transplantasyona kadar) profilaktik oral antibiyotik (Norfloksasin veya Siprofloksasin) kullanmalıdır.

5. Olgu Sunumu

Hikaye: 58 yaşında, bilinen alkolik siroz öyküsü olan erkek hasta, acil servise son iki gündür artan uyku hali, etrafındakileri tanımama ve karın şişliğinde artış şikayetiyle yakınları tarafından getiriliyor. Son 1 haftadır tuvalete çıkamadığı (kabızlık) ve 38.2°C ateşi olduğu belirtiliyor.

Fizik Muayene:

• Bilinç letarjik, koopere ve oryante değil (Glasgow Koma Skoru: 12).

• Muayenede kollar uzatıldığında ellerde asteriksis (flapping tremor) saptanıyor.

• Skleralar ikterik (sararmış).

• Batın distandü, gode bırakan yaygın ödem ve matite mevcut (masif asit). Defans veya rebound yok ancak jeneralize hassasiyet var.

Laboratuvar:

• WBC: 14.500/mm³ (Lökositoz)

• AST: 180 U/L, ALT: 75 U/L (AST/ALT > 2)

• Total Bilirubin: 4.5 mg/dL, INR: 1.8 (Siroz dekompansasyonu)

• BUN: 45 mg/dL, Kreatinin: 1.4 mg/dL (Pre-renal akut böbrek hasarı şüphesi)

• Asit Parasentezi: Lökosit: 650 hücre/mm³, PMN: 480 hücre/mm³ (>250). SAAG (Serum-Asit Albümin Gradienti) > 1.1 g/dL.

Hastada siroz zemininde gelişen Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP) mevcut. SBP’ye bağlı enfeksiyon ve eşlik eden kabızlık tablosu amonyak birikimini tetikleyerek Hepatik Ensefalopatiye (Grade 3) yol açmış. Ayrıca sınırda yükselmiş kreatinin, Hepatorenal Sendrom riskini gösteriyor.

Yönetim ve Tedavi Planı:

1. SBP Tedavisi: Kültürler alındıktan hemen sonra IV Ceftriaxone 2g/gün başlandı.

2. Hepatorenal Sendrom Koruması: Böbrek hasarını engellemek için 1. gün ve 3. gün IV Albümin infüzyonu planlandı.

3. Hepatik Ensefalopati Tedavisi: Nazogastrik sonda aracılığıyla Laktüloz (günde 3 kez yumuşak dışkılayana kadar) ve Rifaksimin eklendi. Kabızlık çözüldü.

4. Beslenme: Bilinç açıldıktan sonra hastanın sarkopenisini önlemek adına enteral yoldan 1.5 g/kg/gün protein içeren beslenme planlandı; protein kısıtlaması yapılmadı.

Referanslar:

• EASL (Avrupa Karaciğer Araştırmaları Derneği): EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. Journal of Hepatology, 2019.
• AASLD: Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the AASLD. Hepatology, 2021.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa