Özet: Kokteyl Konuşmaları 15’de özofagus obstrüksiyonu, gastrointestinal kanama, kolesistit, sigmoid/çekal volvulus, mezenter iskemi, nötropenik enterokolit, akut apandisit ve ranson kriterleri anlatıldı.

Zorluk: 3/3 (-)

‘Batıyla eğlen, doğuyla düşün’

Anonim

Hatırlamanıza

Dr. L: Ama bazen görselliğe ihtiyaç kalmaz, algılar öylesine keskinleşir ki tek gerekli olan sadece bir kelimedir.
Bayan N bara doğru ilerler, Eshe’ye merhaba der, aynanın karşısına geçer, makyajını tazeler, Dr. L’nin yanına döner. Dr. L’nin gözlerinin içine bakar ve ekler.
Bayan N: Size bir şey söylemek istiyorum.
 Kokteyl Konuşmaları-15 (İtiraf)

• Bayan N: Küçükken düşüncelerimle olayları kontrol edebileceğime inanır, bu sebeple kendimi acımasızca suçlardım. Kötülüğünü istediğim birinin başına bir şey gelse, kendime bunu sen yaptın, sen düşün-istedin, o yüzden oldu derdim. Nedense sadece olumsuzlamalarda hissederdim bu duyguyu, böylece üzülürdüm.
• Dr. L: Hipotezinizi çürüteyim bayan N. Dünya’nın dönmesini istiyor musunuz veya siz istemezseniz Dünya dönmeyi bırakacak mı sanıyorsunuz.
• Bayan N: Dönmeye devam eder herhalde.
• Dr. L: Gördünüz mü, siz isteseniz de istemeseniz de dönüyor Dünya, hem de o kadar hızlı ki tüm keskin kenarları yuvarlaklaşıyor, sivri bir yeri kalmıyor, Dünya eriyor, uzay onu yavaş yavaş sindiriyor, ve bu süreç birçok patoloji ile devam ediyor. İzin verin anlatayım.

Gastrointestinal

• Kızarmış tavuk yiyip, siyah bira içerken olduğunu söyledi. Tıkanma hissi sekresyonlarına yansıdı, nefesi bile etkilendi. Acil endoskopi mi, hayır, glukagon veya nitrogliserin alt özofagus sfinkterini gevşetecek, gıda kendine yer bulacak.
• Üst GİS kanamanın kesin kanıtı melena, kanıt değeri diğer yüksek olan ise BUN/skre > 30. Ölüme çağrı yapan kriterler nazogastrik yıkamada kan, hemodinamik dengesizlik, HG < 8, WBC > 12.
• İleri yaşın karnı ağrırsa ilk aklımıza gelmesi gereken kolesistit. Elinizi hastanın sağ üst kadranına bastırın ve derin nefes almasını isteyin, göreceksiniz inspiryumu yarıda kalacak, bu Murphy bulgusu. Batın USG’de (+) bulgular safra çamuru/taşı, perikolesistik sıvı, kese duvar kalınlığı > 3 mm, koledok çapı > 6 mm, şiş safra kesesi. USG (-) ise HIDA (IV IDA verilir, 1 saat sonra görselde safra kesesinin anatomik görüntüsü beklenir, resim oluşmazsa test (+) kabul edilir), duyarlılığı/özgüllüğü safra patolojileri için en yüksek. Kolesistit için risk faktörleri obezite, 40’larında kadın, açık tenli, umblikal hernili. Gürbüz, orta yaş hanımlar, genellikle 1 veya 2 çocukları olur.
• Efendim, akalküloz kolesistit mi dediniz bayan N, güzel soru. Bir dakika, tamam, margaritalarımız da geldi, buyrun biri size, biri bana. Akalküloz kolesistitte kaldık, klinik klasik kolesistit ile aynı, USG bulguları bile, ama kese içinde taş yok, boş, ileri yaş, yoğun bakım hastaları ve AIDSlilerde sık görülür, mortalitesi yüksektir.

• Şişkinlik, karın ağrısı ve kusma, 70 yaş. Direkt batın garfisinde içi hava dolu dev kalın bağırsak ansları var, bir sonraki basamak ne olmalı, hangi çağrışımlar zihinde uğuldamalı. NG ve rektal tüp gerek sigmoid volvulusa, cerrahi acildir. Beslenemeyen bağırsak nekroza gider, sepsis ve ölüm sırada bekler. IV sıvı/antibiyotik, NG/rektal tüp ve cerrahi tedavi özeti. Grafide içi hava ile dolu TEK dev bağırsak ansı olsaydı klinisyenin aklına gençlerde daha sık görülen çekal volvulus gelmeliydi.
• Yemek yemekten korkma tanı değeri taşır. Yaşamak için çiğnemesi gerekeni bir türlü masaya oturtamazsın. Kronik mezenter iskemikler böyledir. Karınları yumuşak olur, atriyal fibrilasyon, kalp/kronik böbrek yetmezliği veya koroner arter hastalıklı tiplerdir. NG tüp, heparin, papaverin ve cerrahi konsültasyonu gerekir.
• Sağ alt kadran ağrısı, ateş, bulantı. Akut apandisit mi, 10 puan demek isterdim ama 1 puan verdim, baktınız mı hastanın nötrofil sayısına. Bu da nerden çıktı demeyin şimdi. Nötropenik enterokolit apandisiti taklit eder.
• Enterit, sağ alt kadran ağrısı (+), batın USG/BT (-), gönderir misiniz yine de eve. Gönderdiniz diyelim, akut apandisit önerilerinde bulunur musun. Bulunmaz mısınız, neden bayan N, niye öyle oldu şimdi. Görüntüleme her şeyi kanıtlamaz ki, asıl olan muayeneniz. Bu nemrut tanı en çok gastroenterit ile karışır, eve gönderilenlere ameliyathane yeşili giydirilmelidir.
• Akut pankreatitin mortalite yelpazesi (Ranson Kriterleri): 0-2 puan % 1-2 mortalite, 3-4 puan % 15 mortalite, 5-6 puan % 40 mortalite, 7-11 puan % 100 mortalite. % 100 mortalite hakkında açıklama yapmak gerekiyor. Ransonu kim buldu merak ediyorum. Hasta sedyede oturmuş sana bakıyor, ransonunu hesapladın, %100 çıktı, hastaya ne diyeceksin, kesin öleceksiniz, yakınlarınızla vedalaşın veya, şu an konuştuğumuza bakmayın, baz açığınızı acilen kapatın çünkü ranson öleceğinizi söylüyor mu diyeceksiniz. %100’lük mortalite içeren kriterlerin en azından %99’a çekilmesini öneriyorum, doktor motivasyonu, hasta sağlığı açısından.

• Bayan N: Teşekkür ederim ancak düşüncelerim takibi bırakmayacak gibi.
• Dr. L: Kara düşüncelerinizi aydınlatmak için geçen sene yaşadığım olayı anlatmam gerekiyor. …otelindeyim, yağmurlu soğuk bir gece, kapım çalıyor, bir anda gölgelerin içinden karşıma A çıkıyor. Ciddi, sabit bakışlar ile bana bakıyor. O gece anlattıkları sorularınızın yanıtı olabilir.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa