Status epileptikus yaklaşımları

Epilepsi (status)

Son günlerde hep aynı rüyayı görüyorum. Bu da bir çeşit hastalık belki de. Eğer hastalık ise bu hastalık beni mutlu ediyor. Hayattaki tüm çaba daha mutlu olmak için değil miydi zaten? Dağlarla çevirili gizli bir vadide soluk alıp veren düşsel bir bahçe görüyorum. Hayat sanki kendi başına bir sanat eseri olarak karşımda. Rüzgarın dokunuşu, derenin akışı, kuşların uçuşu beni teslim alıyor. Buradaki bütün yollar sessizliğe çıkıyor. Yaşam gösterişsiz ve anlamlı. Doğaya karşı değilim, onunla birlikte var oluyorum.

Bütün bu güzelliklere rağmen içimde garip bir korku var. Bu korku belki de bütün bu güzelliklerin bir anda kaybolmasına karşı duyulan bir his.

Gözlerden uzak bu dağlarda gizlenmiş bahçe şehirde…

#yenikitap #ocak #2026 #tıpunkedebiyatı

Her zaman olduğu gibi yine uyanmıştım. Saat sabaha karşı dörttü ve koluma takılı holter EEG cihazım epilepsi uyarısında bulunuyordu.

• Sonsuz mutluluk da belki patolojik bir durumdur.
• Bilirsiniz, herkes kendi evreninde yaşar. Gerçeklik bükülür, diğer küçük gerçekliklere dönüşür ve böylece algıladığın dünyayı bir heykeltıraş gibi tekrar yaratırsın.
• Onun bu parlak mutluluğunun nedeni epilepsiden kaynaklanıyor olabilir ama nöbetinin sonlandırılması gerekli.

• Epileptik nöbet: Beyinde anormal, aşırı veya senkronize nöronal aktivite sonucu gelişen klinik tablo.

• Status epileptikus: Nöbetin 5 dakikadan uzun sürmesi ya da 5 dakika içinde bilinç toparlanmadan tekrar eden nöbetler.

• Bu sefer başka bir şey deneyelim ve ilk önce özetle başlayalım (bütün bu faaliyetler 10 dk içinde tamamlanmalı): Nazal airway/oksijen/parmak ucu glukoz/benzo-ativan 0.1 mg/kg IV)-tekrar benzo (ativan 0.1 mg/kg IV)/propofol 1.5 mg/kg IV/RSİ. Bu sırada epilepsi nedenleri araştırılmalı, ikinci benzo ile birlikte akla fenitoin yüklemesi (20 mg/kg IV) gelmeli.
• Şimdi konuyu açalım…

Havayolu

• Hemen oksijen çünkü hasta aşırı bir biçimde oksijen yakıyor, geriye hiçbir şey kalmayacak şekilde (lütfen kan şekerini kontrol etmeyi unutmayın).

Benzo

• IV/IM/IO/hatta nazal yolla, hepsi olur. Yeter ki şu benzoyu verin.

Eklampsi olabilir mi?

• Neden olmasın! Doğurganlık çağında bayan hasta, hatta postpartum 6 haftaya kadar. IV 4-6 gr magnezyum gerek.

Fenitoin

• Bu ilaç etkinliğini 20 dk gösteriyor. Haklısınız biraz geç, o yüzden diğer yaklaşımlarla birlikte uygulanıyor. Ve genellikle toksidrom nedenli epilepsilerde kontraendike rafında tutuluyor. Benzo etkisiz ise fenitoin hazırlığına başlanmalı, eş zamanlı entübasyon potansiyeli unutulmamalı. İndüksiyonda propofol gayet iyi çünkü anti-epileptik etkinlikte. Kardiyak rezerv/hemodinamik stabilite veya diğer kontraendikasyonlar için soru işaretleriniz varsa ketamin 2mg/kg IV iyi alternatif.

Biri paralitik mi dedi

• Süksinilkolin mesela, hiperkalemi yapar, üstelik uzamış nöbet hali de hiperkalemi yapar. Altta yatan nörolojik hastalık var ise süksinilkolin iki kez düşünülmeli. Maalesef roküronyum uzamış paralizan etkisiyle nonkonvulziv status epileptikus nedeni olabilir. Aslında en ideali entübasyon sonrası EEGdir. Nöroloğunuzdan bu tip bir konsültasyon istemeniz şık duracaktır. Bütün bu bilgiler ışığında kontraendike durum yok ise süksinilkolin iyidir.

• İlk nöbet/yeni karakterde/dirençli nöbet ya da travma varsa BT/MR

• EEG: ilk nöbet sonrası nöroloji konsültasyonu ile gerekebilir

• Kardiyak ve metabolik nedenler dışlanmalı

• Antiepileptik düzey ölçümü (örneğin fenitoin düzeyi unutulmamalı). Epilepsi ataklarının en sık nedeni ilaç düzey düşüklüğü. Bu tip hastalarla diyalog örneği: 

– İlacınızı düzensiz kullanıyorsunuz ve nöbet geçirmenizin en büyük nedeni bu. Bu durum tamamen sizin hatanız. Bu ifade yerine: Her gün ilaç almak zor olmalı… ifadesi daha iyidir. Hastayı hastalığının sorumluluğunu almaya yönlendiren bu yaklaşım karşı tarafın savunma mekanizmalarını aktiflemeden olaydaki hatasını anlamasını sağlar.  

Geri dönüşü olan nedenler

• Dikkatli okuyucuları tebrik ederim. Ne oluyor ki bu nedenler diyenlerinizi duyabiliyorum.
• Hiponatremi: NaCl 3% 2 ml/kg; gerekirse 10 dk içinde tekrar edilebilir
• Enfeksiyöz: Profilaktik antibiyotik/asiklovir
• Eklampsi
• Alkol yoksunluk: Daha çok benzo
• Siyanid: Hidroksikobalamin/amil nitrat/sodyum nitrat/sodyum tiyosülfat
• İzoniazid toksisitesi: Pridoksin antidot

Güncel literatür

• Levetirasetam: Statusta giderek daha çok ilk seçenek haline geliyor. Daha az yan etki, karaciğer metabolizmasından bağımsız (Levetiracetam tedavisine bağlı kronik hasar bildirilmemiştir. Levetiracetam ve diğer antikonvülzanlar arasında karaciğer hasarına karşı çapraz duyarlılık olduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır)

• Nonkonvülsif status epileptikus (NCSE) tanısında EEG önemli hale geldi; özellikle yaşlı, bilinç bozukluğu olan hastalarda.

• Yapay zekâ destekli EEG yorumlama sistemleri tanı süresini kısaltmakta.

• Ketojenik diyet bazı dirençli vakalarda acil nöbet kontrolüne katkı sağlayabiliyor (özellikle çocuklarda).

• “Early treatment = better outcomes”: Nöbet süresi uzadıkça tedavi başarısı azalıyor → ilk 5 dakikada müdahale şart.

Nöbet

Balestrini S, Arzimanoglou A, Blümcke I, Scheffer IE, Wiebe S, Zelano J, Walker MC. The aetiologies of epilepsy. Epileptic Disord. 2021 Feb 1;23(1):1-16. doi: 10.1684/epd.2021.1255. PMID: 33720020.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa