Acil tıp
Popüler roman ve edebiyatın gelişmesinde öykü okuyucusunun beklediğini bulamaması ne kadar etkin?
Belki de salt bir çıkar ilişkisi var her tip popüler sanatta!
Beğenilmek için üretilen maksatlı çaba gibi. Ne olursa olsun, eserin beğenilmesi ve kitleler tarafından tüketilmesi güzel bir şey. Demek ki ürün onu okuyandaki bazı değişkenleri yakalamış, hitap edebilmiş.
Yukarıda anlattığım durumun benzeri acil tıpta da var, mesela sık yapılan hatalar gibi.
Popüler hatalar diyelim.
- Temporal arterit ve yeni tip baş ağrısı: 50 yaş üstü, yeni tatda bir baş ağrısı, ESR > 50 mm/saat, temporal arterde anormal klinik ve biyopsi diğer kanıtları. Unutmamak gerek, negatif biyopsi hiçbir şeyi dışlamıyor çünkü arteri benetton gibi parçalı şekilde tutuyor. Temporal arterit özellikle elli yaş üstü her baş ağrısında (temporal skalp bölgesinde hassasiyet) akla gelmeli çünkü kendisi tıbbi acil, yüksek doz steroid gerektiriyor, ESR/biyopsi normalliği sizi yanıltmasın, genel ve plastik cerrahi/oftalmoloji/biyopsi tedavi ve takip için gerekli.
- 3. kranial sinir paralizisi nedeni anevrizma ise pupil etkilenir, 3. kranial sinir paralizi nedeni DM/HTN ise pupil etkilenmez.
- MAT ve Afib: Sinüs taşikardisiyle bile karıştırıldığı olur. En az üç farklı morfolojide p dalgası multifokal atriyal taşikardi için gerekli. İlla ki altta yatan bir hastalık vardır MATlarda. KOAH mesela veya hastalık sebebiyle kullanılan ilaçlar (teofilin) bizzat MAT’ın nedeni olabilir. MAT’a bağlı hipotansif taşikardik olan kişi sayısı son derece azdır, böyle bir durumda altta yatan nedenler dışlanmalıdır (sepsis/kardiyak tamponad/kardiyojenik şok/tansiyon pnömotoraks gibi).
- İntussepsiyon (invajinasyon): Beş ay-beş yaş aralığına sıkışmış kalmış diyemeyiz ama en çok görülen yaş grubu diyebiliriz, özellikle iki yaşından küçük çocuklarda. Pediatrik yaş grubunda bilinç bulanıklığı yapabilir, kusma karın ağrısı diğer beklenen kliniklerdir. USG’de hedef tahtası bulgusu vardır, ADBG’de üstü üste binmiş genişlemiş bağırsak ansları görülür. Stabil hastada baryum enema tanı/tedavide kullanılır. Unstabil hastada ise IV sıvı, perfore veya peritonitlerde cerrahi girişim gerekir. Dediğimiz gibi, bilinç bulanıklığı ayırıcı tanısında invajinasyon da olmalı.
- Ani görme kaybı: Hiç istenmeyendir, görmek gözün vital bulgusudur. Ağrılı olduğu gibi ağrısız huzurlu ani görme kaybı nedenleri de vardır. Ağrılılar; korneal abrazyon/glokom/üveit/optik nörit/kavernöz sinüs trombozu/retro-orbital hematom/temporal arterit/zoster/travma iken ağrısızlar retina dekolmanı/retinal arter ven oklüzyonu/lens dislokasyonu/iskemik optik nöropatisidir. Bilateral görme kayıplarında ise inme gibi sistemik tutulum yapan hastalıklar akılda olmalı.
- Nabızsızda bilinmesi gerekenler: Gene nabızsız elektriksel aktiviteyle karşı karşıyasın. Monitöre baktın ve QRS morfolojisini incelemeye başladın, içinde bir ses değil son okuduğun kaynaklar şöyle diyor. Dar veya geniş QRS morfolojisinin tanısal yaklaşımlarda yeri var. Dar qrs mekanik (kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks, pulmoner emboli) iken geniş QRS (hiperkalemi, sodyum kanal blokeri toksisitesiyle) ilişkilendirilmiş. Ve yine dar qrs’e IV sıvı + perikardiyosentez/iğne dekompresyon/ventilatör yeniden ayarlanmalı/trombolitik önerileri sunulmuş. Geniş QRS’te ise IV kalsiyum/IV sodyum bikarbonat bolusları gündemde. Etiyolojiye yönelik tedavi önerilerini dikkate almak gerekiyor.
- RUSH my soldiers: Diyelim ki nedeni bilinmeyen hipotansiyonlu hastan var, birkaç saat önce nedeni bilinmeyen ateş yüksekliği olan hastan prostat apsesi tanısı aldı. Hiperglisemi/ketoz/metabolik asidoz tablosunun nedeni eninde sonunda açıklandı diye sevinirken acil servisin bitmeyen akut sorunlarıyla tekrar karşı karşıyasın. Evet, nerede kalmıştık, hipotansif hastada. Pump-tank-pipes özetlemesi yerinde olacak. Pump ile perikardiyal eff/kontraktilite/sağ ventrikülün durumunu. Tank ile IVC çöküşünü, peritonel plevral pulmoner sıvıyı, pnömotoraksı. Pipes ile aort anevrizması/DVT’yi değerlendirebilirsiniz. Bütün bunlardan sonra alttaki maddeyi okumamız gerekiyor.
- Vazopressöre yanıt vermeyen hipotansiyon: Asidoz ilk neden ama maalesef NaHCO3’ün faydası sınırlı, altta yatan nedenin tedavisi gerekiyor. Hipotiroidizm tanısı zor, özellikle acil servislerde, en azından ayırıcı tanılarda akılda olmalı, dahiliye konsültanı alana davet edilebilir. Anafilaksi klinik tanı, epinefrin ve erken entübasyon hayat kurtarıcı. Anafilaksideki malpraktis davaları sıklıkla bu iki faktörün geç yapılması veya hiç yapılmaması sebebiyle açılmakta. Adrenal yetmezlikte hiperkalemi/hiponatremi görülüyor ve bu hastalar özellikle stres altında #neyapılırsayapılsınhipotansif etiketiyle adlandırılıyor. Hidrokortizon 100-200 mg IV işe yarayabilir. Hipokalsemi zaten uzun QT ile karakterize, kalp ventrikül fonksiyonunu yavaş yavaş kaybediyor, IV kalsiyum şık durur. Okült hemoraji (RUSH protokolü kullanılabilir), cerrah laporoskopi için acile davet edilebilir, batın tomografisi retroperitondaki kanı gösterebilir, hasta antikoagüle ise bu durum tersine çevrilebilir, transfüzyon tedaviye kadar vakit kazandırabilir. Her tip bloker çok alımı tansiyonu düşürür (beta, kalsiyum, trisiklik antidepresan gibi). Ve unutulmamalı, bu nedenlerin hepsi veya birkaçı aynı anda olabilir.
- Astım hastasında entübasyon mu dedin: Diyebilirsin ama zor bir yola çıktığını söylemem gerekiyor. Çünkü mortalite rakamları artmış, barotravma, hiperventilasyon gibi kötüleşmeler seni bekliyor. Giderek artan hiperkarbi/hipoksi/GKS düşmesi/apne/yardımcı kaslarda yorulma olayın entübasyon gerekliğini vurguluyor. Nebül yeterli gelmez ise subkutan terbutalin ve epinefrin silahların. RSI de ketamin güvenli etkin. İnspiryum/ekspiryum oranı ise dramatik sayılarda olmalı (1:5). Hastaya tam olarak ekspiryum izni verin lütfen.
- Naloksondaki nonkardiyak pulmoner ödem tehlikesi: Opiat çok alımında nalokson kullanalım ama mümkün ise etkin ventilasyonu sağladıktan sonra. Opiat apnesi bedende masif katekolamin deşarjına neden oluyor ama opiat sebepli bloke olan solunum merkezi bu talebe yanıt veremiyor, nalokson verildiği anda ise kapalı glotise karşı derin nefes alma çabası negatif basınçlı pulmoner ödemle karakterize oluyor. İşte tam da bu durum etkin ventile (bag-valv) edilen hastalarda daha az görülüyor.
@aciltıp
Emergency medicine pearls
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
