Göğüs Hastalıkları
‘Bu sabahların bir anlamı olmalı’
Vega
- Tavşan kulağı: Ventriküler taşikardi ile sağ dal bloğu benzemez demek gerek, bilgi eksikliği zihni her zaman kandırma eğliminde olacaktır. Hastadaki unstabil çarpıntıyı KOAH’ın hipoksisiyle ilişkilendirmeyelim. QRS>150 ms, LBBB/RBBB morfolojisinin olmaması, ileri derecede aks deviasyonu (+) QRS aVR’de veya (-) I veya aVF’de, konkordans, füzyon/yakalama (capture) vuruları, AV disosiyasyon ve en değerlisi uzun sol tavşan kulağı bulgularının varlığı ventriküler taşikardiler içindir.
- Nitrogliserin ve Pulmonoloji: İyi niyetli olduğunu herkes biliyor. Çocukken de iyiydin. Karıncayı ezmedin, yaşlı teyzeleri karşıdan karşıya geçirdin. Sokak köpeklerini doyurdun, arkadaşlarına borç verdin. Yatmadan sıcak sütünü içtin ama pnömoni, pulmoner emboli, pnömotoraks veya kardiyak tamponad nedeniyle atmosferin %20’sini oluşturan oksijene aç olan hastaya neden nitrogliserin verdin. Oldu mu şimdi, tüm o iyi geçmişe ne oldu. Hastanın preloadunu azalttın, kalbe dönmesi gereken kanı akciğere gönderdin. Zaten solunum açlığı içinde olan parankimi kanla sıvadın. Hastanın giderek solunum sıkıntısı arttı. Eğer hasta, akciğerin KE(emboli)P(pnömoni-pnömotoraks)EK(kardiyak tamponad)-KEPEK süreçleri ile solunuma aç ise lütfen nitrogliserin senden uzak olsun.
- Entübe hasta yeterince paralize edilmez: Acil servis çömez kıdemlisinin entübasyon ile sorunu yoktur. Damar yolu açmak kadar kolay gelen bu işlem pratikte kotarılmıştır. Asıl sorun entübasyon sonrası hastanın doğru paralize edilmemesinden kaynaklanır. Diğer bir sorun ise entübe hastadaki yüksek alveolar basınç nedenlerin açıklamamak. Yanlış ventilatör ayarları, bozuk ventilatör, katlanmış trakeal tüp, tüp dislokasyonu, aspirasyon gerekliliği yapan tıkaçlar, astım, ARDS, pulmoner ödem, pnömoni, pnömotoraks, abdominal distansiyon yüksek alveolar basınç ile karakterize. Ağzında tüp, gözleri fıldır fıldır etrafa bakan hastanın düşündüklerini kimse bilmek istemez.
- Pnömotoraks tanısında USG’nin yeri yok mudur: Pnömotoraks düşündüğünüz her hasta direkt grafiye gönderilmeli midir. Bir kere bu durum doktorla hasta arasında ayrılık anksiyetesi yaratacaktır. Üstüne üstlük acil müdahale yapılması gereken bir durum söz konusu ise doktorun olay yerine gitmesi zaman alacaktır. Ama USG öyle midir. Yatak başı yapılır, direkt grafiden hızlıdır ve gizli pnömotoraksı kabul etmez.
- Akut astım atağına steroid yapılmaz: Şimdilerde her akut astım atağına akciğer grafisi çekilmemesi gerektiğini biliyoruz. Peki orta-ağır astım atağında sistemik kortikosteroidlerin faydalarını biliyor muyuz. Genellikle acil doktorunun sistemik kortikosteroidler ile arası iyi değildir. Ona öğretilen, steroid etkisinin hasta eve gidince ortaya çıkacağı yönündedir. Ama güncel kılavuzlar orta-ağır astım atakta sistemik kortikosteroid ver diyor.
- KOAH hastasına yüksek doz oksijen verilir: Yarım hakem kabul yazısından, yarım doktor candan eder. Geleneksel Türk misafirperverliğinde olduğu gibi çok yemek yapmak iyi misafir ağırlamak anlamına gelmez. Az bilgili ama iyi niyetli çömez asistanın KOAH hastasına bol oksijen vermesi gerektiğini düşünmesi gibi. Doktorumuz KOAH akut alevlenmeyi karşılaşır ve etkin tedavi ile hastasının alevini söndürür. Ama o oksijen maskesi ile hastaya munzur suyu gibi gürül gürül oksijen vermeye devam eder. Devirlerde (kutsal çember) herkesin gözü önünde yüksek doz oksijen almaya devam eden hasta bir anda (Miranda’nın Türkçesi) entübe olur. Neden acil serviste takip edilen KOAH hastaları hep entübe ediliyor sorusunun yanıtı o munzur oksijende gizlidir.
- Tüm entübasyonlar süksinilkolin ile yapılır: Süksinilkolin’i bulan çoktan zengin oldu. Rivayete göre üç ferrarisi, dört yatı ve yirmi iki çocuğu var. Bu kişi neden zengin oldu derseniz aciltıp.com da şöyle der. A: Çünkü tüm acil servis çömez kıdemlileri hastalarını süksinilkolin ile entübe ediyor. B: Nereye gidiyorsun. A: Gecenin diğer tarafına. B: O zaman dutları unutma. Hiperkalemi, malign hipertermi, trismus, fasikülasyon, bradikardi ve uzamış paraliz ile karşılaşanlara duyurulur.
- D-Dimer gönderilir, sonra uğraşılır: D-dimer tıp tarihinin en yanar döner markırıdır. Her şey kendisini etkiler. D-dimer gönderen ölümlünün kafası mutlaka karışacaktır. D-dimer sadece Wells skoru düşük pulmoner emboli ön tanısında anlamlıdır. Negatif saptanırsa hastalıktan uzaklaşılmalıdır, o kadar.
- Hemoptizi: Masif olmayan ve masif olan hemoptizi (100-600 ml kanın 24 saat içinde solunum sistemi ile evrene bırakılması) ayrımı nasıl su bardağı ile yapılır. Kim bu su bardağını bulmuştur. Benim su bardağım ile senin su bardağın arasındaki fark gözetilmiş midir. Hem belki ben suyu bira bardağı ile içiyorum. Bütün bunlara ek olarak ileri yaş hastalar doğru öykü verme konusunda zorlanabilir. Solunum sistemi ile sindirim sistemi birbirine fistülize olmuştur sanki. Hastanın ağzından gelen kanın nereden geldiği büyük spot ışıkları ile aydınlatılmalıdır. Hemoptizi hastasında masif-masif olmama ayrımı yapılmalı, ayrıntılı öykü alınmalı, yandaş hastalıklar ile ilişki kurulmalı (akciğer kanserinde bronkoskopi), kullanılan ilaçlar (coumadin) ile birlikte hasta değerlendirilmelidir.
- Pulmoner hipertansiyon tanısı akla gelmez: Acil servis kıdemlileri pulmoner hipertansiyonu düşünmeme eğilimindedir. Mortalitesi yüksek olan bu tansiyon düşürülmez ise hastalar klinik olarak rahatlamaz. Acil kıdemlilerine hak vermemek elde değil. Tanısı zordur, EKO kardiyografi gerektirir. Tedavisi; ABCs, oksijen, diüretik, digoksin ve sekonder nedenleri yatıştırmaktır.
- Kızamıklı erişkin hastada akciğer muayenesi yapılmaz: Kızamık olan hastanın ateşi ve pulmoner semptomları varsa bu hastada mutlaka pnömoni dışlanmalıdır. Mültecilerin konuçlandırıldığı noktalardaki (Muğla, Elazığ ,Urfa, Malatya, Manisa) doktorlar daha dikkatli sırt oskültasyonu yapmalı.
- Morfin, Furosemid ve Pulmoner Emboli: Hasta elinde kağıt ile geliyor ve okumanız için size uzatıyor. Kağıtta ne mi yazıyor: Yaşım>40, derin ven trombozu öyküm var, son dört hafta içinde ameliyat oldum, uzun süredir immobilim, kalp yetmezliğim var, kanserim, alt ekstremite kemiklerim travma nedeni ile ezildi, şişmanım, gebeyim, oral kontraseptif kullanıyorum ve eklemem gerekirse nefes darlığım var. Al sana nefes darlığının morfin ve furosemid kabul etmeyen nedeni: Pulmoner emboli. Hastalar ellerinde kağıtlar ile başvurmaz dostlarım, bu cevapları duymanız için doğru soruları sormanız gerekir.
Oksijen
Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th Edition by
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
