Karın Duvarı ve Pelvik Herniler
Nötr bir bakış, ifadesiz bir yüz ve koca bir anlamsızlık…
Ne gülüyor ne de ağlıyor; dışarıya tek bir duygusunu bile sızdırmadan öylece, dümdüz yaşıyor. Sanki sessizce, “Mutluluktan vazgeçtim, asıl mesele acı çekmemek,” diyor.
Aslında doğa işini biliyor ve gören gözlere mesajını çok net iletiyor. Aynı duygu durumunda donup kalmak sadece ruhsal değil, mekanik olarak da imkânsızdır. Yılın üç yüz altmış beş günü, yirmi dört saat boyunca aralıksız gülmek ya da durmaksızın ağlamak yüz kaslarının doğasına aykırıdır; böylesi bir süreklilik eninde sonunda tükenişe ve total bir kas yıkımına yol açar.
En azından ben bu tabloyu şöyle okuyorum: Hayat bize, “Bak kardeşim; ne sonsuza dek mutlu kalabilirsin ne de sürekli acı çekebilirsin,” diyor. Çünkü uçlar eninde sonunda birleşir ve aralarındaki fark silinir. Hiçbir aşırı duygu durumu sürdürülemez. Bugün mutlu olan elbet bir gün hüzne kapılacak, o an melankoliye batmış olan ise nihayetinde karanlığından çıkacaktır.
Ya ben?
Benim tek motivasyonum her türlü olumsuzluktan uzak durmak. Zira bunu başardığımda, mutluluk zaten kendiliğinden geliyor.
1. Terminoloji, İskemik Dinamikler, Biyobelirteçler ve Taksis Sınırları
Herniye yapıların karın duvarı defektinden abdominal kaviteye geri gönderilebildiği tablolar redüktabl herni, geri itilemediği durumlar ise irredüktabl (inkarsere) herni olarak tanımlanır. İlk önce bunu bilmek gerekiyor. Herniye dokuların kan akımının bozulması strangüle herni olup temel kural ise: Tüm strangüle herniler inkarseredir; ancak tüm inkarsere herniler strangüle değildir şeklinde özetleniyor. Bu durum karşımıza laktat paradoksunu çıkarıyor.
-
Kapalı Ans ve Laktat Paradoksu: Dünya Acil Cerrahi Derneği kılavuzlarına göre dar boyunlu defektlerde önce venöz ve lenfatik drenaj bozulur; artan transmural ödem arteriyel akımı keserek nekroza yol açar. Tam boğulmuş kapalı ans (closed-loop) hernilerde venöz dönüş kesildiği için lokal laktat sistemik dolaşıma karışamaz; bu nedenle normal laktat düzeyi strangülasyonu dışlamaz. Gördüğünüz gibi; kendi kendini baltalayan bir süreç karşımızda, bir çeşit mükemmel fırtına. Klinik şüphede Nötrofil/Lenfosit Oranı (NLR >5), baz açığı, D-dimer ve İntestinal Yağ Asidi Bağlayıcı Protein (I-FABP) birlikte değerlendirilmelidir.
-
POCUS ve Güvenli Taksis Protokolü: Yatak başı ultrasonografide (POCUS) kese içi serbest sıvı, duvar kalınlaşması (>4 mm), pnömatozis intestinalis, aperistaltizm ve Doppler akım kaybı strangülasyonu gösterir. Ön tanıda bu değişkenlerin karşılıkları USG raporunda istenmelidir. Semptom süresi >4–6 saat, ciltte eritem/ekimoz, peritonit, sepsis, hiperlaktatemi veya POCUS’ta iskemi varlığında taksis kesinlikle kontrendikedir. Uygunsuz güç uygulanması, dar kese boynu gevşemeden boğulmuş ansın kese ile birlikte preperitoneal boşluğa blok halinde itilmesine (redüksiyon en masse/yalancı redüksiyon) ve gizli sepsise neden olur. İskemi dışlanan akut olgularda parenteral sedoanaljezi, Trendelenburg pozisyonu, ipsilateral kalça fleksiyon/dış rotasyonu ve 15–20 dakika soğuk uygulama sonrası; bir elle herni boynu huni şeklinde desteklenirken diğer elle kubbeden değil, distalden proksimale nazik kompresyon uygulanır. Başarılı işlem sonrası hasta POCUS ile kontrol edilip 4–6 saat gözlemlenmelidir.
2. Anatomik Alt Tipler
-
Pediatrik Herniler: İnguinal herniler bebek ve çocuklarda çok yaygındır (%90’ı erkek) ve inkarserasyon gelişmedikçe tedavisi elektif cerrahidir. İlk 6 ayda sıkışma riski yüksek olup kord basısına bağlı testiküler infarkt veya over torsiyonu gelişebilir. Umbilikal herniler de bebeklerde sıktır ancak çoğu iki yaşına kadar spontan kapanır ve nadiren inkarsere/strangüle olur.
-
Femoral ve İnsizyonel Herniler: Femoral herniler kadınlarda erkeklerden sıktır ancak genel popülasyonda en sık herni tipi değildir. İnguinal ligamentin altında, femoral venin medialinde yer alır; rijit sınırları (özellikle ligamentum lacunare / Gimbernat) nedeniyle en yüksek strangülasyon oranına (%30–40) sahiptir. İnsizyonel herniler ise önceki cerrahi kesi sahasında gelişir ve çoklu fasya defektleri (“İsviçre peyniri” paterni) sıkışmayı kolaylaştırır.
-
Yüksek Riskli ve Eponimik Herniler:
-
Spigelian Herni: Nadir ve çok küçük defektli olduğundan strangülasyon riski yüksektir. Linea semilunaris ile linea arcuata kesişiminde, sağlam m. obliquus externus aponevrozu altında intraparietal seyrettiğinden fizik muayenede palpe edilemez; tanı POCUS veya BT ile konur.
-
Obturator Herni: Neredeyse sadece multipar ve yakın zamanda ciddi kilo kaybı yaşayan kadınlarda görülür; uyluk iç yüzünde ağrı (obturator sinir basısı) ile başvurabilir veya ileus olgularında intraoperatif saptanır. Kaşeksiye bağlı obturator kanal yağ yastıkçığının erimesiyle gelişir. Kalça ekstansiyon, abduksiyon ve iç rotasyonuyla uyluk mediali ağrısı (Howship-Romberg bulgusu) ve korunan patella refleksine karşın ipsilateral adduktor refleks kaybı (Hanover bulgusu) tipiktir.
-
Littre ve Richter Hernisi Ayrımı: Littre hernisi, kese içinde inkarsere/strangüle Meckel divertikülü bulunmasıdır. Tıpkı bağırsağın sadece antimezenterik duvarının sıkıştığı Richter hernisi gibi, Littre hernisinde de bağırsak lümen açıklığı bozulmaz; hastalar mekanik ileus bulguları (distansiyon, kusma) gelişmeden doğrudan nekroz, perforasyon ve peritonitle başvurabilir.
-
3. Olgu Sunumu
-
Başvuru ve Bilişsel Hata: 79 yaşında, multipar, son 6 ayda 16 kg kaybeden kaşektik kadın hasta (VKİ: 16.4 kg/m²), 48 saattir kusma ve sağ uyluk medialinde ağrı ile getirildi. Üç gün önce dış merkezde ağrısının “osteoartrit” olarak değerlendirilip (anchoring bias/erken kapanma hatası) NSAİİ ile taburcu edildiği öğrenildi.
-
Klinik ve POCUS: TA: 85/50 mmHg, Nabız: 122/dk (Şok İndeksi: 1.43), GKS: 13, pH: 7.24, Laktat: 5.1 mmol/L, NLR: 14.2, D-dimer: 3450 ng/mL. Batın distandü, kasıkta palpabl kitle yok; sağ Howship-Romberg ve Hanover bulguları pozitif. POCUS’ta dilate ince bağırsak ansları (3.8 cm) ve sağ derin pelvik tabanda (m. pectineus derininde) 6 mm duvar kalınlığı olan, aperistaltik, Doppler akımı alınamayan hedef görünümü (target sign) saptandı.
-
Tanı ve Yönetim: Aspirasyon riskine karşı nazogastrik dekompresyonla 1100 mL fekaloid içerik boşaltıldı; POCUS kılavuzlu kristalloid resüsitasyonu ve Piperasilin-Tazobaktam + Metronidazol başlandı. Kontrastlı BT’de sağ m. pectineus ile m. obturatorius externus arasında strangüle obturator herni ve kese içinde perfore Meckel divertikülü (Littre hernisi komponenti) doğrulandı.
Tablo 1: Klinik Evre ve Perfüzyon Durumuna Göre Herni Yönetimi
| Klinik Tanım | Tanım ve Patofizyoloji | POCUS ve Biyobelirteç Bulguları | Acil Yönetim ve Taksis (Manuel Redüksiyon) |
| Redüktabl Herni |
Herniye yapıların karın duvarı defektinden abdominal kaviteye geri gönderilebildiği tablodur. Mezenterik dolaşım ve lümen açıklığı tamdır. |
Normal peristaltizm, normal duvar kalınlığı (<3 mm), korunan Doppler akımı, normal laktat ve NLR. | Yatarken veya valsalva sonlandığında spontan/manuel kolayca redükte olur. Elektif cerrahi poliklinik yönlendirmesi yapılır. |
| İnkarsere (İrredüktabl) Herni |
İçeriğin defektten geri itilemediği durumdur. Venöz ve lenfatik staz başlamıştır ancak arteriyel akım henüz korunmaktadır. Tüm inkarsere herniler strangüle değildir. |
Kese içinde sıkışmış ans, hafif ödem, azalmış ancak devam eden peristaltizm, Doppler akımı mevcut, laktat normal. | Semptom <4–6 saat ve iskemi bulgusu yoksa: Parenteral sedoanaljezi, Trendelenburg ve soğuk uygulama sonrası distalden proksimale nazik taksis denenir; sonrasında 4–6 saat gözlem ve POCUS kontrolü şarttır. |
| Strangüle Herni |
Herniye dokuların kan akımının bozulmasıdır. Tüm strangüle herniler inkarseredir. İlerleyen transmural ödem arteriyel akımı keserek saatler içinde nekroz ve perforasyona yol açar. |
Duvar kalınlaşması (>4 mm), kese içi serbest sıvı, aperistaltizm, pnömatozis intestinalis, Doppler akım kaybı. Dikkat: Kapalı ans (closed-loop) mekanizmasında sistemik laktat normal çıkabilir (Laktat paradoksu); NLR >5, baz açığı ve D-dimer değerlendirilmelidir. | Taksis kesinlikle kontrendikedir (Perforasyon ve redüksiyon en masse / yalancı redüksiyon riski). Nazogastrik dekompresyon, POCUS kılavuzlu sıvı resüsitasyonu, geniş spektrumlu antibiyotik ve acil cerrahi eksplorasyon uygulanır. |
Referanlar:
- HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018;22(1):1–165. doi:10.1007/s10029-017-1668-x.
- The HerniaSurge Collaboration. Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management. BJS Open. 2023;7(5):zrad080. doi:10.1093/bjsopen/zrad080.
- Park J. Obturator hernia: Clinical analysis of 11 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2020;99(34):e21701. doi:10.1097/MD.0000000000021701.
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
