Serebrovasküler/belirsizlik yanılgısı
‘Düşte karşılaşılan gerçekten…’
David Lynch
- 76 yaşında bayan hasta, diyabeti olduğunu ama umursamadığını söylüyor. Bana bundan sonra ilaçlar faydasız diyor. Kalp yetmezliği, HT, SVO, KOAH ve KAH öyküsü var.
- Böylesine risklerle yüklü hastamız, aynı zamanda düzensiz ilaç kullanımı ile birlikte. Henüz şikayetini söylemedi ama biz şunu söyleyebiliriz. Kendisi birçok hastalık ve ilişkili komplikasyonlar açısından atom bombasına benzer bir hayat yaşıyor veya İzlanda’daki yeni yeni aktiflenen yanardağı benzeri diyelim.
Öykü
- Sabah konuşma bozukluğu ile uyanmış, yorgunluk/halsizlik/yürümede güçlük de cabası ama tam emin değilmiş. Biraz daha sorguluyoruz, konuşması yıllardır bozukmuş, zaten eski SVO sebebiyle sekel fasiyal paralizisi var. Yeni/eski semptom ayrımına gidemiyorsun, hasta da şikayetini destekler nitelikte yeni bir yakınmam yok diyor, veya yoktu diye iyicene kafanı karıştırıyor.
- En kötüsünü düşünmemiz gereken durumlar vardır ya, işte tam da onun gibi bir şeyle karşı karşıyayız. Bilişsel fonksiyonları azalmış, algısal keskinliği rafa kaldırılmış bu teyzemiz acile geliş şikayetini bile tam olarak şekillendiremiyor. Bilirsiniz, kendine körleşene gerçekleri göstermek kadar zor bir şey yoktur bu hayatta.
- Hastamız birkaç gündür grip benzeri şikayetleri olduğunu söylüyor. Eşini Covid’den kaybettiğinden beri gripten korktuğu kadar başka hiçbir hastalıktan korkmadığını ekledi. Eşinin de Covid semptomları aynı böyle başlamış, halsizlik/yorgunluk/konuşmada güçlük gibi.
- Aynı triyaj yönlendirmesi gibi, hasta sizi öyle bir yönlendirir ki! Acil servis tedavisini, hatta ilaç ampul sayılarını bile sipariş eden gruplarla karşılaşabilirsiniz. Sanki acil turizmi yapılmakta, siz de rehber olarak varlığınızı sürdürmekte gibi hissedersiniz. Üstelik hastalar isteklerini yaptırmak için yakınlarından örnekler verirler. İşte tam bu noktada hata çukuruna düşersiniz.
Fizik muayene
- Fizik muayenede kalp hızı 111, tansiyon 176/90, kan şekeri 245 saptanıyor. Duyu motor fokal defisit yok, hasta yardımsız yürüyor. Ambulans çağırmadığını, kendi imkanlarıyla geldiğini ifade etti.
- Yine hastanın size aşıladığı yanlış bir ben hasta değilim mesajı. Alt metinde, kendi başıma acile geldim diyerek, bu güveni tazelerler. Diyelim ki acilde daha önce uzun uzun takip edilmiş olsun, hatta bu takip yoğun bakım yatışıyla taçlanmış olabilir ve hasta yatışı kabul etmemiş. Süreç buraya kadar gelmesin diye size, ben hasta değilim ama şu hastalığım var, tedavimi verin gideyim, diyebilirler. Deseler bile dinlemeyin.
Görüntüleme
- Pa-akciğer normal, ÜSYE ön tanılarından biri, IV sıvı/parasetamol/antibiyoterapi başladın. Birden aklına geldi! Kalp hızı yüksekti. Gerçi diğer vitaller de pek iç açıcı değil. EKG çekiyorsun, atriyal fibirilasyon sanki, yok canım atriyal taşikardi diyorsun. KOAH’a ikincil olmalı diye kestirip attın düşünce akışını, hem kalp hızını yavaşlatır, hem de KOAH hastalarında hipoMg olabilir diyerek anlamsızca IV Mg ekledin tedavine. Öylesine lıkır lıkır gidiyor Mg.
- Senin için o hasta ÜSYE, başka bir şey olamaz. Baştan tanını koydun, diğer belirsiz tanılar, örneğin SVO için MR ile görüşülmesi, sıra alınması (çalıştığın hastanede MR çekilmesi için illa ki nöroloji konsültasyonu isteniyor olabilir mesela. İşte bu engel seni bilinçsizce SVO ön tanılarından uzaklaştırıyor) gibi zorluklar var önünde. ÜSYE en kolay ve belirli tanı. Üstelik hastanın konuşma bozukluğu eski ile uyumlu. Özellikle sordun, şimdi yine peltek konuşuyorsunuz, bu yeni mi eski mi diye. Hasta hemen eski diyor. Çünkü o da aklındaki kolay ve hızlı tedavi edilebilir tanıdan uzaklaşmanı istemiyor. Kaldı ki konuşma bozukluğu gerçekten eski olabilir ama bu durum TİA olup da geçici bir konuşma bozukluğu yaşamadığını kanıtlamaz.
CHA2DS2-VASc
Eğer SVO makinasına risk faktörlerini yükleseydin şöyle bir sonuç ile karşılaşacaktın. CHA2DS2-VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk: 9/Stroke risk was 12.2% per year in >90,000 patients (the Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study) and 17.4% risk of stroke/TIA/systemic embolism.
- Hastanın AF’si var, düşündüğün gibi atriyal taşikardisi yok. Risk faktörlerini üst üste koyduğumuzda 9 sayısı ile karşılaşıyoruz ki bu herhalde tarihi zirve olmakta.
- Viral sendrom reçetesi ile taburcu edilen hasta Sol-MCA enfarktı ile 4 saat sonra acile E1M1V1 olarak tekrar başvuruyor. Bu sefer ambulansla getiriliyor.
- Belirsizlik ön yargısı eve hep aynı yoldan yürüyerek dönmeye benzer. Benzer saatlerde aynı alışkanlıkları sürdürmek, sonuçlardan bağımsız (yanlış bile olsa) aynı kararları almak, yıllık mali planını aynı araçlar üzerinden yürütmek gibi bir şey. Derler ya hani hatalarım bile aynı diye. Sizin için kolay, önceden belirlenmiş hedefler aynılık gölgesi altında solabilir. Kanıtlar ile desteklenmeyen (kolay/benzer) süreçler sebebiyle belirsizlik yanılgısına düşmek doğru olmayacak.
Bias
doi: 10.1253/circj.cj-14-0144.
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
