Kognitif ön yargılar
- Acil servislerde kısa sürede doğru tanı istenir.
- Ve yapılan çalışmalar tanısal hataların bilgi eksikliği değil de düşünsel haritalamanın yanlış kurgusuyla ilişkili olduğunu gösteriyor.
- Paternsel (tip 1) ve analitik (tip 2) diye ikiye ayıralım zihinsel akış şemalarını.
- Tip 1 sezgisel, rutin, aynılık, daha öncesi ile korelasyon gibi değişkenleri kullanıyor.
- Tip 2 ise yavaş, kontrollü, anlamlı, matematiksel yöntemleri.
- Tip 1 her zaman yanlış, tip 2 ise her zaman doğru demek doğru olmayacak.
- Bu durumu; hastanın bütün tetkiklerinin normal olması ama klinisyenin hastayı taburcu etmek istememesine benzetebiliriz.
- Tanısal hatalar genellikle bu iki sistem arasındaki iletişim hatalarından kaynaklanıyor.
- Kognitif yanlışlar, diğer adıyla biaslar, insana ait bir şey aslında. Bizleri robotlardan ayıran, yapay zekanın sunduğu o keskin mantık yozluğundan kurtaran bir durum.
- Pekii hangi noktada de-bias tekniklerini kullanmamız gerekecek, daha da önemlisi bu gereğin farkındalığına nasıl erişeceğiz.
- Düşünsenize, 188 tane kognitif bias var ve biz her dakika bu zihinsel körlüklerle yaşıyoruz.
- Örneklerle zihinsel kuyulardan bahsedelim.
Kognitif biaslar
- Aggregate bias/bütün ön yargısı: Tıbbi kriterlerin tekil vakalarda doğruluğunu kaybetme yanılgısı diyebiliriz. PERC/NEXUS/CENTOR/WELLS gibi kitleler taranarak toplanmış kriterlere güven, garip bir biçimde, kendi hastalarımızda işe yaramaz diye düşünülebilir. Sosyal bir örnek vermemiz gerekirse, kırk yaşını geçtim ama ben de de mi katarakt başlangıcı var yani, bu mümkün değil demek gibi bir şey. Kriterleri sadece bilmek değil onları kullanmak da gerek.
- Anchoring bias/demirlenmiş ön yargı: Klinik tanıyı ilk ulaşılan ve diğer bulgular ile desteklemeyen sonuçlar üstüne kurma hatası. Sağ alt kadran ağrılı kadın hastada akut ap dışlanır ve ağrı kontrollü hasta taburcu edilir veya saatlerce kısa gözlem ünitesinde izlenir. Hasta sabaha karşı sağ overini kaybettiğini öğrenir. Mnemonikler bütünü hatırlamak için önerilmekte.
- Availability bias/ulaşılabilirlik ön yargısı: Cumartesi akşamı alkol alan hasta bilinç bulanıklığı ile acilde, IV sıvı ve bakı birimleri flöresan ışığı altında bekletiliyor. Sabah bilinci kapanan hasta entübe ediliyor çünkü subdural hematom/hipoglisemi/ST eleve MI tanıları alıyor. Sen ise, böyle hastalar sabah ayılır ve gider diyorsun ama kimse seni duymuyor. Geçmişin etkileri sorgulanmalı.
- Confirmation bias/doğrulama yanlılığı: Bulgudan tanıya değil de fikirden sonuca gitmek gibi bir şey. Hastayı gördüğüm anda anladım diyorsun, fotofobi/bulantı/kusma/baş ağrısı. Tabii ki migren, tedaviler veriliyor ama hasta bir türlü rahatlamıyor. Tam o sırada da multi-travma çocuk hasta, intihar amaçlı kırk tablet kalsiyum kanal blokeri almış biri ve madde alımı sonrası ajite şekilde apar topar acile getirilen hastaların var. Bu hastalarla ilgileniyor ve saatler sonra ilk hastanın SAK olduğunu öğrenmeye doğrulama yanlılığı deniliyor. Özellikle karışık hissettiğin durumlarda olaylara birçok açıdan bakmak gerek.
- Triage cueing/triyaj yanılgısı: Hastaya ilk bakıda hangi renk uygun görüldüyse sonsuza kadar o renkte kalır. Seksen yaş kusma yeşil alana verilirse non komplike gastroenterit, sarıda diyabetik ketoz, kırmızıda ise inferior MI olur. Triyaj notlarını okumadan hasta değerlendirmesi öneriliyor.
- Diagnosis momentum/diagnostik momentum: Risk faktörü olmayan göğüs ağrısından D-Dimer istenir, yüksek çıkar. BT anjiyo ise normal raporlanır. Hasta kontrast nefropatisine/anafilaksiye girer, tedavisi başlanır, servise yatırılır. Hasta dört gün sonra viral miyokardit düşük EF ile kalp nakil adaylığı kazanır. Kıdemliden görüş almak her zaman faydalıdır.
- Premature closure/prematüre sonuçlama: Biraz doğrulama yanlılığına da benziyor, az veri ile büyük resmi tamamladığını sanmak. Hematüri/60 yaş/HT/sigara (+) renal kolikten başka bir şey olamaz dersin, kontrastlı batın BT’de ise kocaman abdominal anevrizmayı görürsün. Bu hastada başka ne olabilir sorusu akılda olmalı.
- Represent-ativeness restraint/temsil kısıtlaması: Prototipler vardır ve olacaktır. Toynak sesi duydun, mutlak attır, zebra olamaz. Atipik tanılar bana uğramaz dememeli, o kalın ciltli kılavuz kitaplar içinde nice hastalıklar var.
- Search satisficing/arama bulma yanılgısı: Google’a şikayetini ve aklındaki hastalığı yan yana yazan hastanın yanılgısı gibi. Arama motoru illa ki o yazdığın iki kelimeyi eşleştirecektir. Sen de, vay be biliyordum zaten, diyeceksin. İkinci fraktür çoğunlukla gözden kaçar, diyabetik ketoasidoz tanısı güzel de EKG çekildi mi hastaya.
- Psych-out error/DSM yanılgısı: Major depresyon hastası ama miks ödem koma kaynaklı, şizofren hasta akut psikozda ama madde etkisinde, hep somatize etmiş ama bugün gerçekten kalp krizi geçiriyor. Her şey DSM ilişkili değildir.
- Visceral bias/duygu yanılgısı: Sabaha karşı dört, kronik ağrı yakınması olan hasta senden narkotik istiyor-bu tip hastalar hep aynı diyorsun, dün tartıştığın hastaya benzeyen bir hasta gördün-nedensiz yere huzursuzlanıyorsun, annen gibi bir teyze gördün-bir anda ona karşı olumlu duygular içinde kalıyorsun gibi akıl değil de duyguların seni yönetme hali. İlk hasta perfore batın çıktı bu sefer.
- Böylece genel hatlarıyla düşünsel tuzaklardan bahsetmiş olduk.
Bias
doi: 10.1002/aet2.10010
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
