Wheezing

Acil serviste wheezing kapı kapatma sesi kadar sık duyulur. Astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı en çok görülen wheezing nedenleridir. Oskültasyonda duyulan wheezing, astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı bulguları ile destekleniyorsa tanı değeri taşır. Her wheezing astım değildir.

‘Sakin ol, burada kimse seni tanımıyor’

İlk Can

Giriş

• En genel tanımlamayla wheezing, küçük hava yollarının daralması sonucu havanın akciğer içinde zorlu hareket çabası sonucunda çıkardığı sestir. İrritanlardan enfeksiyona, travmatik kontüzyonlardan inflamasyona kadar her şey wheezing nedeni olabilir. Can alıcı sorulardan bir tanesi hastanın semptomlarının yeni başlayıp başlamadığıdır. Elli beş yaşında 89 paket/yıl sigara içmiş Hamza Amcadaki wheezing sebebi kronik obstrüktif akciğer hastalığı iken on dört yaşında bilinen bir hastalığı olmayan gencin ciğerlerinden wheezing sesi geliyor ise ayırıcı tanıları sorgulamak gerekir.
• Yaş, dikkat edilmesi gereken değişkenlerden biri. Çocukta bronşiyolit nedenli wheezing duyulurken, infantta aspirasyon sonucunda wheezing saptanabilir.

Yaş Gruplarına Göre Patoloji Özeti

• Öyküde sorulması gereken soru ‘Bu her zamanki gibi mi?’ dir. Evet yanıtı klinisyeni rahatlatır.
• Fizik Muayenede stetoskop ile sırt dinleme sonucu çıkan sesler daha önce www.aciltıp.com tarafından arşivlendi.
• Köpek tipindeki ciğerde beklenen ses ral, hastalık ise genellikle kalp yetmezliğidir. Pretibial ödem, venöz dolgunluk ve kalpte S₃ sesini duymak tanıya yaklaştırır.
• Kuş tipindeki ciğerde beklenen ses wheezingdir. Bronkodilatatör kullanma öyküsü, nikotin bağımlılığı ve kaşektik bir vücut yapısı obstrüktif akciğer hastalığı tanısının kapısını açar.
• Horoz tipindeki ciğerde beklenen ses stridordur.  Bu ses duyulduğunda uvula bakısı yapılmalıdır. El baş parmağı büyüklüğündeki bir uvula hava yolunu kapatacağı için  inspiryumda hava, obstrüksiyon nedenli türbülansa uğrayıp horoz ötüşüne benzer ses çıkaracaktır.  İntravenöz adrenalin, H1-H2 blokör  ile birlikte sistemik kortizol mutlaka uygulanan tedavi içinde olmalıdır (Bakınız Bifazizim).
• Sessiz ciğer ise arrest öncesi sessizliktir. Ciğer içine bronkokonstrüksiyon veya obstrüksiyon nedenli hava girmediğinin göstergesidir. Laringoskop yakın bir yerde olmalı.

Ses Arşivi

Ses Arşivi	Nasıl Duyulur
	Ral: İnspirasyonda kollabe olmuş bronşun açılma sesidir. Çıtırdama ile karakterizedir. Köpek hırlamasına benzer.
	Wheezing: Hava yolunun daralması sonucu türbülansa uğrayan havanın sesidir. Hışıldama ile karakterizedir. Kuş cıvıldamasına benzer.
	Stridor: Büyük hava yolları (larinks, trakea) darlıklarında duyulan sestir. Kaba hışıldama ile karakterizedir. Horoz ötüşüne benzer.
	Sessiz Akciğer: Akciğere hemen hemen hava girmemesidir. Sessizlikle karakterizedir. Pre arrest sesidir.

 Lab/Radyoloji

• Wheezing tanısına pek bir şey katmaz. Venöz kan gazındaki karbondioksit ile solunum yetmezliği tipi, satürasyon probu ile hastanın damarındaki oksijen rezervi hakkında bilgi sahibi olabiliriz. Hemogram risk sınıflamasında kullanılırken, beyaz küre sayısı ile enfeksiyona yaklaşılabilir. Bu parametrelerin ipi ile kuyuya inmek doğru değildir. Tanı esas olarak öykü ve fizik muayene ile konulmalıdır. PA Akciğer grafisi ile pnömoni ve kalp yetmezliği hastalıkları için fikir sahibi olunabilir. Elektrokardiyografi kardiyak kökenli hastalık ve pulmoner emboli tanısında kullanılabilir.

 – Azeri Aşçı Sağbilge iştahlı bir yemek tatma sonrası ‘bu səfər qəti ağciyərə getdi’ demiştir. Sağbilge’nin akciğerindeki geçmeyen hışıltının sebebidir.

 Umberto Ecco (5 Ocak 1932- İtalya)

• Gülün Adı adlı romanı ile edebiyat dünyasına atılan ve Foucault Sarkacı ile ünlenen düşünür, bilim adamı ve yazardır. Özellikle Orta Çağ dönemindeki tarihsel ve estetik bilgilere derinlemesine hakimdir. Kitaplarında tarih ile kurguyu tadında harmanlayıp okuyucusuna sunar. Şimdiden kendisinin yazdığı ve İdefix’ten sipariş ettiğim kitap sayısı sekizi bulmuştur. Sigara içme öyküsü çoktan 40 paket/yıla ulaştı. Pulmoner arter basıncının yükseldiği söylentileri bile çıkmıştır. Akciğerinden oskültasyonsuz wheezing sesi gelir.  

– Sorularınız için 38. kattaki toplantı odasına çıkalım. Sizden başlayabiliriz sol elinde laringoskop tutan yeşil yelekli beyefendi.

•  Soru 1: Paramediğim, aynı zamanda yarı zamanlı aslan terbiyecisiyim. Digoksin kullanan dedem diüretiğini  fazla kaçırmış.  Entübe etmem gerekebilir diye laringoskopu yanımda taşıyorum. Kalp yetmezliği ve atriyal fibrilasyonu olan dedemin acil servise nefes darlığı ile her başvuruşunda doktorlar sırtını dinleyip bronkodilatatör başlıyorlar. Bu kalp hızını arttırıp nefes darlığının artmasına neden oluyor. Ne yapmalıyım.
• Cevap: Dedenizin akciğerini dinlerken wheezing sesi duyulması üzerine doktor hemen bronkodilatöre yöneliyor olabilir. Dedenizdeki asıl sorun kalp yetmezliğidir ve ana tedavi bu hastalığa yönelik olmalıdır. Üstüne üstlük bronkodilatör pozitif kronotrop etki ile atriyal fibrilasyon ile hızlanmış kalbi daha da hızlandırıp kalbin pompa disfonksiyonunun artmasına neden olacaktır. Bronkodilatatör verilmemesini sağlayın.
• Soru 2: Dört yaşındaki oğlum Mahmut ne varsa ağzına atıyor. Dün en sevdiği bilyeyi dayanamayıp yuttuğunu söyledi. Sonrasında da kısa süren bir morarması oldu. Doktorumuza götürdüğümde akciğerini dinleyip astım başlangıcı olduğunu söyledi. Nasıl bir şey bu.
• Cevap: Bilye yutmak astım yapmayacağına göre oğlunuzun en sevdiği bilyeye akciğeri sahip çıkmış. Muhtemelen bilye akciğere gitti ve kısa süren solunum sıkıntısı bu nedenle oldu. En kısa zamanda oğlunuza bronkoskopi yapılmalı.
• Soru 3: Oral kontraseptif kullanan 25 yaşında bir bayanım ve işim sebebi ile Tayland’da çalışıyorum. Altı gün önce 9 saatlik Tayland uçuşu yaptım. Son iki gündür çamaşır leğenini kaldırırken bile nefes darlığım oluyor. Dört adım atsam tıkanıyorum. Doktorum sırtımı dinleyip akciğer grafimi çekti ve zatürre olduğumu söyleyip tedavime başladı ancak bana mısın demedi, neden ki.
• Cevap: Anlattığınız öykü pulmoner emboli ile uyumlu. Akciğerde tıkanmış damarın sulama bölgesindeki ölü dokuyu doktorunuz dinleyip ral sesi aldıktan sonra tanısını kuvvetlendirmek amaçlı akciğer grafisi çekmiş olmalı. Grafideki infarkt dokusunuda pnömoni lehine değerlendirdi herhalde. Eğer halen başınıza bir şey gelmediyse işinize biraz ara verip hemen Tayland Devlet Hastanesi Acil Servisine başvurup ‘ben pulmoner emboliyim’ demenizi öneririm.

Dr Çağdaş Can, Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp, Elazığ

Dr Aydın Sarıhan, Başakşehir Devlet Hastanesi, Acil Tıp, İstanbul

Sızdılar

1) Kreiger BP. When wheezing may not mean asthma. Other common and uncommon causes to consider. Postgrad Med. 2002;112(2):101-111.
2) Bent T. Wheezing. In: The 10-Minute Diagnosis Manual: Symptoms and Signs in the Time-limited Encounter. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;2000.November 2008.
3) A Short Biography of Umberto Eco, The modern world, retrieved 22 March 2004.