Bir ilaç bile

Açık havada dolanmak… Kim demişti bunu. Arkadaşlarımdan biri olmalı ama hangisi… Açık havada geziyor, martıların fotoğraflarını çekiyordum. Yanlış anlaşılmasın, bu gezinti sadece arkadaş önerisi veya açık hava sosyalliği için değildi. Özel bir martı türü bulduğumu düşünüyordum. Martılar sosyal hayvanlardı, koloniler olarak yaşarlardı. Bu martı tek yaşıyordu. Limanlar ve şehir merkezlerinde çöplerden beslenen martılar bile vardı ama bu özel tür sadece deniz kenarında bulunuyordu.

Onu arayışım öyle zevkliydi ki. Yorulmuyordum. Her gün kilometrelerce yürüyor ama gram halsizlik hissetmiyordum.

Size biraz da martının dış görünüşünden bahsedeyim.

Martının gagası mavi, gözleri yeşildi. Ayakları ise perdesizdi. Normalde martı ayakları perdeli olur. Ve bu martı denizde rahatça yüzebiliyordu. Kanatlarının biri siyah, diğer beyazdı. Gövdesi ise kahverengiydi. Onu bulmak, fotoğrafını çekmek zor değildi demek isterdim ama sürekli benden kaçıyordu.

Bir martı, evet sadece bir adet martının peşinde bir ömür yürüyecektim…

Bir

Nicel, diğer adıyla kantitatif. Ölçülebilen ve sayılarla ifade edilebilen bilgiler. Ne kadar, ne sıklıkla gibi sorulara verilen yanıtlar. Sayısal veriler, istatistiksel analizler ve sonuçlar…
Bilirsiniz. Niceliği bilinemeyen değişkenleri yönetemezsiniz. Kilonuz mesela. Rejim çabası artan kilo ile alınır. Yüz metreyi kaç saniyede koştu diye sorulur. Ev iş mesafesi diye bahsedilir. Kiranın miktarı, müzeye giriş ücreti. Off off… Her şey işte bu nicel sonsuzluğun içinde kaybolmuştur.
Demek istediğim sayamıyorsan var olamazsın.
Afrika’daki bir kabile dikkatimi çekmişti. 1, 2 ve çok şeklinde hayatı üç değişkene indirgemişler. O kadar! Tunç devrinde kalmış olmalılar ama hemen komşu kabileye, onlar saymayı bilmediği için, hükmetmeye başlamışlar. Hayat işte, görecelilik her yerde.
Bu kadar sayı felsefesi yeter. Şimdi bizimle ilgili olan sayılara dönelim. Ama bir dakika! Konumuz nicelik değil. Aslında nitel (kalitatif) durumlar çünkü şimdi sayacağımız ilaçların bir tanesi bile son organlarda istenemeyen etkiler yapabiliyor.
Başlayalım.
İlk önce korkuyu bir kenara bırakalım. Birçok ilaç benign tabiatta, bunu bilelim. Yüksek toksisite/düşük doz ikilemi küçük bir grup için söyleniyor ama bu azlık bizim başımıza geldiği anda büyük çoğunluk haline dönüşüyor.
Anti-disritmikler mesela (flekainid-propafenone-ibutilide-dofetilide)/yine özellikle pediatrik yaş grubunda 1 adet bile bradikardi/QRS-QT uzaması/disritmi/epilepsi/arrest nedeni. Tedavisi destek/QRS uzaması için NaHCo3.
Kinin ve kinidin: İlki antimalaryal ilaçtır, diğeri ise antiaritmik, ikisinde de QRS genişlerse QT süresi uzar, ventrikül disritmi üretir.
Kalsiyum kanal ve beta blokerler ile devam edelim.
Adı üstünde beta-bloker: Hipotansiyon/bradikardi/hatta arrest. Beta bloker olan propranolol çok alımı (kaldı ki beta blokerler dünya üzerinde en çok yazılan ilaçlardan, bu nedenle suisidal amaçlı miktarı-adı bilinmeyen ilaç alımıyla bilinci kapalı bir hasta karşınıza çıktığında aklınıza beta-blokerler mutlaka gelmeli) QRS genişlemesi/epilepsi yapar. Bir kıdemlimin en çok çekindiği hasta grubunun kalsiyum kanal blokeri zehirlenmeleri olduğunu söylemişti. Kalsiyum kanal blokeri de benzer etkinliktedir. Özellikle pediatrik yaş gruplarında 1 adet beta-bloker/kalsiyum kanal blokeri bile hayatı tehdit edici toksidromlarla seyredebilir.
Opiadlar tabii. Solunum/kardiyak/bilinç, hepsi baskılanır. Yine pediatrik yaş grubunda, örneğin ebeveyn odasına emekleyerek giren bebeğin oral dönem takıntısı onu sadece elektrik prizlerine değil, içinde kodein bulunan her tip ilaca da yönlendirebilir, bu ilaçları bir bir ağzına götürdüğünü düşünün. Methadone yutan çocuk en az 24 saat izlenmeli. Daha kısa taburculuklar katastrofik sonuçlanır. Şüphe halinde lütfen zehir danışma ile görüşün. Her zaman faydalıdır. Bu hastalar kapnograf dahil sürekli tüm vital monitörizasyonla takip edilmeli. Cihazın ayarlarını yapın. Bir örnek; nabız < 60, tansiyon < 90, satürasyon < 93, kapnograf < 35 olursa alarm vermeye başla diyebilirsiniz. Bu cihazların birçok rahatsız edici ses içeriği vardır.
Bitmedi.
Trisiklik antidepresanlar deyip geçmeyin, inanın bana halen kullanılıyor. Hani şu hep söylenen, ‘Yürüyerek geldi, Entübe olarak yoğun bakıma yattı’ cümlesi. TCA zehirlenmesinden (10-20 mg/kg)- çocuklar da (10 kg çocuk 100 mg amitriptilin ile zehirlenebilir) muzdariptir. Antikolinerjik toksidrom/hipotansiyon/QRS uzaması/epilepsi yapar. Agresif destek tedavi, QRS uzaması için NaHCo3, nöbet için benzo, hipotansiyon için vazopressör gerekir.
Alzheimer ilaçları: Kolinerjik toksidorom yapar, ne olduğunu anlayamazsın, diyare/ürinasyon/miyozis/bradikardi/emezis/lakrimasyon/letharji/salivasyon. ABY tablosunda, bradikardik, fizik muayenede miyozisi olan senil hastanızın ilaçlarını kontrol etmek faydalı olacaktır.
Anti-diyabetikler. Gözleri ileri derecede katarakt teyzeler fark etmezler ve her gün aldığı 7 ilacın tümünü anti-diyabetik olandan yana kullanırlar ve b- bloker/digoksin/coumadin/amiodaron/teofilin/omeprol gibi seçimleri göz ardı ederler. Ee sonuç ortada. Kan şekeri pasifik batıkları gibi denizin dibindedir ve ne yaparsan yap yükselmez. Toddler grubunda ise 1 adet anti-diyabetik hap aynı kliniği yapabilir. Demem o ki bu hastalar mutlak şekilde hastaneye yatırılmalıdır. Sonuçta 5H5T dediğimiz geri dönüşü olan arrest nedenleri içinde hipoglisemi de vardır.
Alfa-2 adrenerjik agonistler: Klonidin konu başlığı, bradikardi/hipotansiyon/solunum depresyonu/bilinç değişikliği saniyesinde görülür, kan vücutta hareketsiz kalır.
Salisilat ilaç yerine koyulmaz ama bu koskocaman bir yanlıştır. Keklik üzümü (wintergreen) yağları içinde vardır. Yağın içindeki salisilat miktarı bazen öngörülemez, beklenenden çoktur. Üstelik ilaç gibi görülmediği için kişi önerilen dozun çok üstünde tüketimde bulunabilir.
Kafur yağı (camphor): Kafur ağacının yağı, defnegiller familyasından, bulantı/kusma/taşikardi/bilinç değişikliği/epilepsi yapar, az dozda bile öldürür.
Ev kimyasallarını unutmamak gerek. Mutfak ve banyo dolaplarındaki gizli kimyasallar. Orada öylecene dururlar ama mukozal temas ölesiye öldürücüdür. Hidroflorik asit dermal temas durumunda yakar. Sistemik toksisitesi kalsiyum/magnezyum bozuklukları (hipo), ağrı, QT uzaması, fatal kardiyak disritmilerdir. EKG gerekir. Destek tedavi esastır.
Benzonatate keşke sadece öksürüğü baskılasaydı. Düşük doz/yüksek toksisite potasında oynar. Literatüre bakın, birçok benzonatate ile zehirlenmiş vaka serisi vardır. Nöbet/solunum depresyonu/iletim bozuklukları/kardiyak arrest… Destek tedavi, epilepsi için benzodiazepin, kardiyak disritmi kontrolü, lipid emülsiyonu gibi tedavi biçimleri hatırlanmalıdır.
Özetle; 1 ilaç bile öldürebilir, pediatrik yaş grubu özellikle tehlikelidir, ek hastalıklar/ilaç etkileşimleri (ilaç yazma programlarında kullanılabilecek yapay zeka destekli otomatik ilaç etkileşimi uyarısı veren aplikasyonları merakla bekliyoruz)/görme sorunları gibi durumlar (hasta birden çok aynı ilaçtan alabilir) ilacın etkisini beklenmeyen düzeyde arttırabilir, agresif destek tedavi (bazılarının antidotu da vardır ve bu durumda kullanılmalıdır) toksikolojik acillerin olmazsa olmazıdır.

İlaç

Velez LI, Jaramillo A, Montoya AL. A practical approach to the poisoned patient. Asia Pac J Med Toxicol. 2023 Dec;12(4):119-125. DOI: 10.22038/apjmt.2023.12.4.119.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa