Mannitol Nedir?
Mannitol, osmotik bir diüretiktir. İntravenöz yolla uygulamada osmolaritesini artırarak, beyin, serebrospinal sıvı ve göz dahil dokulardan suyun plazmaya geçişini artırır.Bu şekilde sıvı hacmi ve basıncında azalmaya neden olur.
Renal tübülüslerden reabsorbe olmayan mannitol; böbrek tübülüslerinden reabsorbsiyonunu inhibe ederek diürez oluşturur. İntravenöz verilişi takiben 1-3 saat içinde diürez oluşur.
İntraoküler basınç, enjeksiyondan sonra 15 dakika içinde düşmeye başlar ve 30-60 dakika sonra doruk etkiye ulaşır. Serebrospinal sıvı basıncı ise 15 dakika içinde düşmeye başlar ve etkisi 3-8 saat sürer. Mannitol düşük oranda metabolize edilir ve çoğunlukla glomerüler filtrasyonla elimine edilir. Yarılanma ömrü yaklaşık olarak 100 dakikadır ve akut böbrek yetmezliğinde 36 saate kadar uzayabilir. Plazma proteinlerine bağlanmaz. Verilen 100 g’lık dozun %80’i 3 saat içinde idrarla atılır. Zorlu diürez için kullanılan yüksek dozlarda ise mannitol birikimi olabilir.
Mannitol Endikasyonları
%20 Mannitol Solüsyonu aşağıdaki durumlarda kullanılır:
Tedavi Amacıyla Kullanımı
- İrreversibl böbrek yetmezliği oluşmadan akut böbrek yetmezliğinin oligürik fazının önlenmesi veya tedavisi için idrar çıkışının artırılmasında,
- İntrakraniyal basıncın azaltılması ve serebral ödemin tedavisinde,
- Artmış intraoküler basınç diğer yollarla düşürülemediği zaman, basıncın azaltılmasında,
- Toksik maddelerin idrarla atılımını artırmak ve idrar yollarının irrigasyonunda.
Mannitolun sadece KİBAS bulunan hastalarda kullanılması uygundur. Steroidlerin, iskemik ve hemorajik inme hastalarında yararları olmadığı gibi, hiperglisemi, enfeksiyon riski ve kas katabolizmasını art-tırmak ve trakeostomi ve PEG tüplerinin etrafındaki yara iyileşmesini geciktirmek gibi zararlı etkileri vardır ve inmeli hastalarda kullanılmamalıdır.
Dikkat edilecek durumlar; Şiddetli böbrek rahatsızlığına bağlı anüri; ağır akciğer konjesyonu veya belirgin akciğer ödemi; kafa ameliyatları dışındaki aktif intrakraniyal kanama; şiddetli dehidratasyon; mannitol tedavisi uygulandıktan sonra oligüri ve azotemide ağırlaşma da dahil, gelişen böbrek yetmezliği veya böbreklerin çalışmaması; mannitol tedavisinden sonra gelişen kalp yetmezliği veya akciğer konjesyonu.
Mannitol solüsyonunun verilişi sırasında; böbrek fonksiyonu, idrar çıkışı, sıvı dengesi, serum ve potasyum düzeyleri, santral venöz basınç izlenmelidir. Mannitol, sıvı ve elektrolit tedavisi için uygun değildir. Bu gibi durumlarda homeostaz, sıvı ve elektrolit tedavisi ile sağlanmalıdır. Elektrolit içermeyen mannitol solüsyonları kan ile birlikte verilmemelidir. Mannitol’un damar dışına kaçmasından sakınılmalıdır. Aksi takdirde lokal ödem ve cilt nekrozları oluşabilir. Eğer kan ile birlikte uygulanacaksa, psödoaglütinasyondan sakınmak için mannitol solüsyonunun her bir litresine en az 20 mEq sodyum klorür ilave edilmelidir.
Hamilelik dönemindeki güvenilirliği henüz bilinmemektedir. Potansiyel yararları, meydana gelebilecek zararlardan daha fazla değilse, hamile kadınlarda kullanılmamalıdır.
Süte geçip geçmediği bilinmemektedir. Emziren annelerde dikkatle kullanılmalıdır.
Mannitol’ün Çocuklarda Kullanımı:
12 yaşın altındaki hastalarda dozajı bilinmemektedir. Bütün büyük hacimli parenteral çözeltilerde olduğu gibi, uygulamadan önce her şişe gözden geçirilmelidir. Şişe ters çevrilerek çökme, kirlilik ve şişede çatlaklık, vakum kontrolu yapılmalı, partikül görülen çözeltiler kullanılmamalıdır.
Mannitol Yan Etkileri
Hiponatremi en büyük problemdir. Büyük miktarların hızla verilmesi çok sakıncalıdır, konjestif kalp yetmezliği ve akciğer ödemi gelişebilir. İntraselüler alandan ekstraselüler alana potasyumun hareketi sonucu hiperkalemi oluşabilir. Daha seyrek olarak da mannitolun yoğun infüzyonu ile reversibl akut oligürik böbrek yetmezliği gelişebilir.
Mannitol, serebral kan akımını artırdığından, sinir sistemi ameliyatı geçirmiş hastalarda postoperatif kanama riski oluşturabilir. Mannitol kan-beyin engelini üreden daha yavaş geçmesine rağmen, Reye sendromlu hastalarda bazen intrakraniyal basınçta rebound yükselme meydana gelebilir. Hipotansiyon ya da hipertansiyon, taşıkardi ortaya çıkabilir.
Ağız kuruluğu, susama hissi, baş ağısı, idrar çıkışında artma, bulantı, kusma, bulanık görme, sersemlik hali, ciltte kızarıklık ve ürtiker gibi devam etmediği veya can sıkıcı hale gelmediği takdirde tıbbi açıdan dikkat gerektirmeyen yan etkiler ortaya çıkabilir.
Göğüs ağrısı, taşıkardi, üşüme ve ateş, idrar retansiyonu, elektrolit dengesinin bozulması, akciğer konjestiyonu, bacakların alt tarafında ve ayaklarda şişme, tromboflebit ender olarak ortaya çıkan fakat tıbbi açıdan dikkat gerektiren yan etkilerdir.
Bazı olgularda; baş ağrısı, bulantı, kusma, bulanık görme ve sersemlik hali, beyinde dehidratasyon sonucu subdural veya subaraknoid hemorajinin belirtileri olabilir.
Mannitol Uygulaması
100 ml’de Mannitol 20.0 g , Osmolarite (mOsm l/L) 1100 dur. İntravenöz yolla uygulanır. Total dozu ve uygulama hızı sıvı ihtiyacına, atılan idrar miktarına ve hastanın durumuna bağlıdır.
Nedene yönelik akut böbrek yetmezliğinin (oligüri) önlenmesi: Erişkinlerde, kardiyovasküler ve diğer tip ameliyatlarda başlangıçta verilen %5-10’luk konsantrasyonları takiben %20’lik mannitol solüsyonu (50-100 g mannitol olarak) uygulanır.Çocuklarda ise mannitol 0,5-1 gr/kg dozunda uygulanır.
Oligüri tedavisinde: %15-%20’lik solüsyon halinde 100 g mannitol 90 dakikadan fazla bir sürede verilir.
İntrakraniyal basıncın ve beyin hacminin azalması: Sinir sistemi cerrahisinden önce veya sonra beyin hacminin azaltılması için 30-60 dakika boyunca %15-%20’lik solüsyon halinde 1.5-2 g/kg infüzyon verilebilir.
Beyin Ödemi Tedavisi: Tedaviye 1-1.5 g/kg ile başlanır ve sonra 4 saate bir 0.25g/kg dozla tedaviye devam edilir. İnfüzyon 20-30 dak. kadar sürmelidir. Hipovolemi ve elektrolit imbalansı yapabilir.
Mannitol infüzyonundan önce ve sonra dolaşım ve böbrek rezervi, sıvı ve elektrolit dengesi, vücut ağırlığı ve toplam vücuda giren madde ve vücuttan çıkan idrar miktarı değerlendirilir. Serebrospinal sıvı basıncında azalma infüzyona başladıktan 15 dakika içinde gözlenmelidir.
İntraoküler basıncın azaltılması: 30-60 dakikalık bir zaman içinde %20’lik solüsyondan (7.5-10 ml/kg) veya %15’lik solüsyondan (10-13 ml/kg) 1.5-2 g/kg verilmelidir. Operasyondan önce kullanılacağı zaman, maksimum etkiyi elde etmek için ameliyattan 1-1.5 saat önce verilir.
İntoksikasyonlarda idrar çıkışının arttırılması; verilecek mannitol konsantrasyonu, hastanın sıvı gereksinimine ve idrar atılımına bağlıdır. Kaybolan sıvı ve elektrolitlerin i.v. infüzyonla replasmanı yapılır. Eğer 200 g mannitolden sonra yarar sağlanmazsa, infüzyona devam edilmez.
Glomerüler filtrasyon hızının (GFR) ölçümü: %20’lik solüsyonun 100 ml’si (20 g) 180 ml sodyum klorür solüsyonu ile seyreltilir. Elde edilen 280 ml %7.2’lik solüsyon 10 ml/dak hızla infüze edilir. Uygun zaman aralığında kateterle idrar toplanır ve atılan mannitol miktarı mg/dakika olarak analiz edilir. Zaman sürecinin başlangıç ve bitiminde kan örneği alınır ve plazmada mannitol konsantrasyonu mg/ml olarak saptanır.
Ürolojik yıkama: %2.5-5’lik çözelti halinde kullanılır. Bu şekilde kullanımı suyun hemolitik etkisini, dolaşıma hemoliz edilmiş kanın girişini ve bunun sonucunda oluşacak hemoglobinemiyi en düşük düzeyde tutar.
Mannitol doz aşımı ve tedavisi;
Belirtiler: Önerilen dozlardan daha fazlası, özellikle sodyum, klorür ve potasyum gibi elektrolitlerin vücuttan atılış miktarında artmaya neden olur. Sodyumun azalması ortostatik taşıkardi veya hipotansiyona ve merkezi venöz basıncın azalmasına neden olabilir. Klorür metabolizması sodyumu yakından takip eder. Potasyum eksikliği nöromüsküler fonksiyonu azaltabilir, barsak dilatasyonuna ve ileusa neden olabilir. Eğer idrar akışı yetersizse, akciğer ödemi veya su intoksikasyonu meydana gelebilir.
Diğer belirtiler; hipotansiyon, oligüriye hızla dönüşen poliüri, baygınlık, konvülsiyonlar, hipermolarite, hipernatremi.
Doz aşımı tedavisi: İnfüzyon hemen kesilir. Sıvı ve elektrolit dengesizliğini düzeltmek için destekleyici önlemler alınır. Hemodiyaliz, mannitolü temizlemek ve serum ozmolaritesini azaltmak için gereklidir.
Kaynakça
1. Solomon R, Werner C, Mann D, D’Elia J, Silva P. Effects of saline, mannitol, and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. N Engl J Med 1994;331:1416-20
2. Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A, et al. Effects of dexa-methasone in primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J Med, 1987; 316(20): 1229-1233.