‘Arkayı dörtleyelim’

Şoför

Olay Örgüsü

Terhan Teyze için çağrılıyorsun. Altmış dokuz yaşına çoktan basmış halde buluyorsun. Dört günden beri nefes darlığı içinde olduğunu öğrenip, üzülüyorsun. Solunum sayısını otuz iki bulunca şaşırıyorsun. Bilinci açık ve yardım istiyor. Sistolik tansiyon değeri 135 mmHg olanın solunum seslerini dinliyorsun. Ral saptayıp sublingual nitrat başlıyorsun. Hastanın solunum açlığı giderek artıyor.

Nitrogliserin Verelim mi

Nitrogliserin preload’ı azaltır.
Ancak preload’da artış gerektiren ve kalp yetmezliğine benzeyen klinik durumularda nitrogliserin kullanılmamalıdır.
Peki, ya ilk tanın doğru değil ise, ya hasta pnömoni, pulmoner emboli veya obstrüktif akciğer hastalığı nedeni ile nefes açlığı içinde ise. İşte bu koşullar altında hastaya verilecek nitrat preload’un azalmasına neden olur ve kana susamış akciğerin beklentileri karşılanmaz. Bu şartlar altında hastanın genel durumunun kötüleşmesi kaçınılmaz olacaktır.
Yapılması gereken nedir.

Kime Nitrogliserin Verelim

Hastanın kullandığı ilaçlar doğru karar vermemizi sağlayabilir. ACEİ, beta bloker, aspirin, nitrogliserin, klopidogrel, warfarin veya digoksin kullanma öyküsü olan hastadaki dispnenin büyük olasılıkla nedeni kalp yetmezliğidir.
Dostlarım ilk önce zarar vermeyelim, mümkünse faydalı olalım. Birtakım dispne ile seyreden ve tedavisinde preload artışı gerektiren hastalıkların (obstrüktif akciğer hastalığı, pnömoni, kardiyak tamponad, pulmoner emboli, pnömotoraks) olduğunu ve bu koşullar altında nitrogliserin kullanımının kontraendike olduğunu unutmayalım.
Tansiyon değerleri bizim için yol gösterici olabilir mi.

gandalf-3 — **Gandalf Tansiyon Ölçüyor**

Bana Sistoliğini Söyle

Başlangıç sistolik tansiyon arteriyel değeri bizim için Gandalfdır (yol gösterici).
Sistolik kan basıncının 140 mmHg üstünde olması pulmoner konjesyonun nedeni olabilir. Bu hastalar için nitrogliserin gibi düşün.
Sistolik kan basıncı 110-140 mmHg arasında olan hastalara nitrogliserin dikkatli bir biçimde ‘titre ederek’ verilmelidir. Eğer sistolik kan basıncı < 110 mmHg ise nitrat kontraendike iskem(i)lesine oturur.
Son olarak eklemek istediğimiz noktalar, inferior miyokard infarktüsünün 15 % oranında posterior duvar tutulumu yapabileceği (bu durumda nitrat kontraendike olur) ve cumartesiyi kırmızıya boyamak için Viagra almış hastaya uygulanacak nitratın mortaliteyi arttırdığıdır (bu hastaların zaten yeterince sorunu var).

Özet

Nefes darlığının kalpten mi, ciğerden mi kaynaklandığını sapta.
Nitratın zarar verebileceği durumları dışla.
Nitratı düşük dozda uygulama (10-100 mcg/dk).

Örgünün Çözülmesi

……………. sublingual nitrat başlıyorsun. Hastanın solunum açlığı giderek artıyor. Kullandığı ilaçlara bakıyor ve fısfısları buluyorsun. Tedavini değiştirip bronkodilatör veriyorsun. Terhan Teyze rahatlıyor ve sen nöbet sonrası evine dönüyorsun.

Odak

Mebazza A, Gheorghiade M, Pina IL, et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med. 2008;36(suppl 1):S129-S139.

Dr Çağdaş Can, Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp, Elazığ