göğüs kafesi yaralanmaları

Kot Kırıkları

‘Küçük kuşlar saklanıyordu’
Lewis Carroll

Kongre 1/Digoksin

Ziyaret

A’yı görmek için revire gidiyorum. Gözlerini tavana dikmiş, öylece yatıyor. Onu böyle görmek üzüyor. Asistanlıktan beri arkadaşım, en eski dostlarımdan biri. Anılar demleniyor, geçmiş ve gelecek masaya yatırılıyor. Sonunda istenilmeyen konuya giriliyor.
Çağ: Dostum sen mi kurtaracaksın tıbbı, dinlen biraz artık.
Ayd: Hayır düşündüğün gibi değil, bu düşündüğün gibi bir şey değil.
Çağ: Şehre dönünce genel kontrol bekliyor seni, biliyorsun bunu.
Ayd: Hayır, hayır, dinle beni. Kapat şu kapıyı, otur yanıma. Evet dostum dinle beni. Sana da oluyor mu merak ediyorum. Nasıl söyleyeyim. Eski hastaların aklına geliyor mu, ölü olanlar mesela.
Çağ: Ölüler aklıma gelmiyor, canlılar ise çıkmıyor.
Ayd: Odada olan buydu bana, ölen hastamı gördüm. Etkin tedavi versem belki de kurtarılacak olanlardan.
Çağ: O duygu hiç bitmez ki, bu işin kuyruğuna asılı bu hisler.
Ayd: Bilmiyorum, bilemiyorum.
Çağ: Kaç numara şu oda, ver bakiyim bana anahtarını.
Ayd: Ciddi misin, gitme istersen.
Çağ: Ver dedim, ha şöyle. Biz de görelim bakalım ne hatalar yapmışız.
Odaya doğru yürüyorum. Kendimi korkmadığıma inandırmak istiyorum ama başarılı olamıyorum. Odanın önündeyim. Kapıyı açık buluyorum. İçeriden sızan ışığı görüyorum. Kapıyı itip içeri giriyorum. Dört kişi koltukta oturuyor, televizyon izliyorlar. Sırtları bana dönük. İçlerinden bir tanesi beni yanına çağırıyor. Hipnotize olmuş gibi yanlarına gidiyorum. Dörtlünün yüzüne bakıyorum ama herhangi bir şey göremiyorum. Yüz olması gereken yerde hiçlik var, balmumu heykellere benziyorlar. Başka biri parmağını televizyona doğru uzatıyor. Televizyonda acil servis. Kendimi görüyorum ve hastayı. Hastanın göğüs kafesi elastik bandaj ile sarmalanmış, elinde reçetesi ile acilin kapısına doğru ilerliyor. Ağrılı ifadesi çok net yüzüne yapışmış, tüm yüzü ağrı olmuş. Bir anda hatırladım. Ertesi sabah entübe olarak devraldığım hasta bu, Necdet dede. Dört kotu kırıktı ve ben taburcu ettim. Pnömoni ve sepsis tanıları ile yoğun bakıma yatırdım. Tekrar dört adama dönüyorum. İfadesiz yüzler kaseti başa sarıyor ve aynı sahneyi izliyorlar. Sanki sonsuza kadar izleyecekler.

Kırık Kot

‘Künt’ sesi duyarsanız kaburgalara bakın dostlarım. Koruyucu kalkan dikene dönüşür.
Örnek mi. İşte örnekler: Pnömotoraks, pulmoner kontüzyon, pnömoni, dalak ve karaciğer yaralanmaları.
Kaburgası kırılan ağrılar içinde kalır. Ağrı ise hareket kısıtlılığını beraberinde getirir. Hareketi kısılan derin nefesi bir kenara bırakır, akciğerin ilgili alanı çöker ve fırsatçılar toprakta yeşerir. Alın size pnömoni, sepsis ve ölüm.
Fizik muayenede göğüs kafesi kırmızı bayraklarını sayalım: Asimetri, paradoks hareketlenme, laserasyon, kontüzyon, deformasyon ve krepitasyon. Nokta hassasiyetler kaçırılmamalı.
Akciğer grafisi ile sadece %50’si yakalanır kırılmış kaburgaların. Kot kırığını görmezsiniz de sönmüş ciğerden anlarsınız kırılan bir şeyler olduğunu.
Çoklu kot kırığı yüksek enerjiyi getirsin aklınıza. Vücut bir bütün, sadece kaburgalardan oluşmuyor. Arayın bakalım diğer yaraları. Her hastaya tüm vücut tomografi çekin demiyoruz, ne mi demek istiyoruz. Diğer maddeye geçelim o zaman.
1-3. kotlar kırılırsa: Klavikula, skapula, aort, brakial pleksus, subklavyen ven hasarlı olabilir.
4-8. kotlar kırılırsa: Pnömotoraks, hemotoraks ve pulmoner kontüzyon zaten beklenen olur.
9-12. kotlar kırılırsa: Karaciğer, dalak kanayabilir.
11-12. kotlar kırılırsa: Böbrek süzemeyebilir.
Bir veya iki kotu kırılan poliklinik takibi ile tedavi kuşatmasına alınabilir. Non-steroidler tedavi kapsamı olur, ağrılar şiddetlenirse kodein katkılı haplar ile yola devam edilir. Dört hafta yakın temas sporlardan kaçınılması önerilir, takipte seri röntgen çekimlerine gerek yoktur.
Şimdi kırılma noktasına geldik. Üç ve üzeri kot kırıklarını ne yapalım, hastayı eve mi götürelim. Hayır hastaneye yatıralım. Ağrı medikasyonu desteği altında solunum fonksiyonlarını izleyelim. Oral ağrı kesiciler, intravenöz olanlar, hasta kontrollü ağrı kesiciler, interkostal sinir blokları ve epidural analjezi. Epidural analjezi sadece pnömoni oluşumunu engellemede etkin değil aynı zamanda entübasyon riskini de azaltıyor. Tamam biz de biliyoruz, tedavi destek yaklaşımlardan oluşuyor ama destek verilmez ise otel odaları zihin oyunlarını oynuyor.
Pediatrikler ve geriatrikler kotları konusunda alıngan. Pediatrik yaş grubu istismar açısından mercek altına alınmalı. İleri yaşta ise her kırılan kot mortaliteyi %19 arttırmakta. Eklemek gerekirse altı ve üstü sayıda kırık kotlu geriatrik çağ grubu otomatik olarak yoğun bakıma yatırılmalı diyerek akarsudan ayrılalım.

Adlandırılamayan

Zihin unutuyor, öyle bir programlanmış ki kötüyü siliyor. Belki yeni kötülüklere göğüs gerebilmek için, belki de hayattan zevk almayı sürdürmek için. Önemli olan geçmiş hatalardan ders çıkarabilmek, korkmayın otel odalarından.
Uzaktan Kumanda
Sharma OP, Oswanski MF, Jolly S, et al. Perils of rib fractures. The American Journal of Surgery. 2008;74(4):310-314.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa