Beyaz küre, nitrit, esteraz

On üç bölümlük kitabı bugün bitirdim. Doğruyu söylemek gerekirse hiç bitsin istemiyordum. Bilirsiniz, hani okudukça biteceği için üzüldüğünüz kitaplar vardır veya o kitabı hiç okumamış biri ile konuştuğunuzda onun için sevinirsiniz çünkü bu kitabı en baştan ve yepyeni bir bakış açısı ile okuyabilme mutluluğu yaşayacağını anlarsınız.

Ne açıdan bakarsak bakalım yazarın kendine özgü çok güçlü bir bakış açısı vardı kitapta. Hiçbir ayrıntıyı öne çıkarmaya çalışmıyor ama karakterlerle kurduğunuz bağ aynı ölçüde ince kesit ayrıntılı ve yoğun olabiliyordu. Bu tip bir anlatım her zaman ilgi çekmez, okuyucuyu yorabilir, gereksiz tanımlamalar konu akışını öldürebilir. Yazarın sanki bu tip bir riski göze aldığını bilmiyor oluşu yazıdaki doğal akışın nedeni gibi geldi bana. Ve tabii ki aile bağları üzerine yaptığı yorumlar… Kim bu tip iyi anlatımlardan etkilenmez ki! Baş karakter Lequ’nun babası ile içten konuşması. Kendini savunmak için yapmıyordu bu konuşmayı, kalbindeki temel gerçekleri olduğu gibi sunmak istiyordu sadece. Ailenin, oğullarının iyiliğini istediği için yaptığı fedakarlıklar ise… Akıllarda kalıcı böylesi duyguları okuyucuya tam olarak aktarmak için insan doğasına bütüncül olarak hakim olmak gerekir.

Ürosepsis

Yukarıda kitabından bahsettiğim yazarın yoğun bakıma sepsis tanısı ile yatırılması aklıma ürosepsis çelişkilerini getirmişti.
Dile kolay, Hipokrat’tan beri idrar yolu enfeksiyonu biliniyor.

TİT

Konfüzyondan tutun da yan ağrısına, suprapubik hassasiyetten dizüriye, hatta vertigoya kadar… Özellikle senil hastalarda tam idrar analizi için büyük beklentiler var.
Peki, TİT rutin istemler içinde böylesine yoğun miktarda bulunmalı mı? Veya bu bulunuş kendi klinik karar tıkaçlarını oluşturur mu? İdrardaki beyaz küre sadece üriner sistem patolojisi için mi anlamlıdır, yoksa batın içi bir patolojinin yegane göstergesi olabilir mi? Bu kadar soruyu sorduğumuza göre olabilir diyebiliriz.

Kimlere test isteyelim

Bir kere en az %50 oranında ileri yaş teyzelerimizde asemptomatik bakteriüri/piyüri mevcut. En az %15 sondalı amcalarda asemptomatik bakteriüri/piyüri saptandı. Şimdi tekrar sorarım size: Asemptomatik senil hasta gruplarına ivedilikle antibiyoterapi başlamak anlamlı olacak mı? Bu konuda bazı söyleyeceklerimiz var.
Tam da burada bilişsel ön yargılar gündeme geliyor. Genelin yaptığı, defansif tıbbın söylediği, acil servisteki hızlı karar alma gereklerinin beraberinde getirdiği düşünsel kısa sonuçlu yolakların mesleğin ilk yıllarından beri kullanılıyor oluşu…
Evet, hepsi bize antibiyotik diye sesleniyor.
Biraz durup düşünelim.

Gerçekten İYE mi?

İYE (+)/bilinç bulanıklığı/pulmoner parankim enfeksiyondan fakir/sağ üst kadran ağrısı yok/bası yarası görmedin/kateteri yok veya katater yeri enfekte değil. Ürosepsis ve yoğun bakım yatışı yapılıyor ancak hastada yatış sonrası şift yapan geniş kraniyel kemik kırıklı subdural hematom saptanıyor. Doğru tedavi gecikiyor, adli raporun tutulmadığı fark ediliyor.
Septik şok ön tansında tabii ki idrar analizinin yeri var ama doğru klinik bakış açısıyla. Yapılan çalışmalarda hasta demansif bile olsa ağrı algısının yok olmadığı belirtildi. Belki hasta satranç veya Go oyunu hamlelerini planlayamıyor ama nerede ağrısı olduğunu söyleyebiliyor. Üriner semptom olmadan piyürinin kinik anlamını iki kez düşünmemiz gerekiyor.

Laboratuvar

İdrar içi sediment varlığı lökosit esteraz/nitrit/hemaüriyi (+) kodlayabiliyor. Bazı kaynaklar lökosit esteraz/nitrit (-) için üriner enfeksiyonu dışlarken, aynı değerlerdeki pozitifliğin yeterli klinik tanı gücü göstermediğini vurguluyor. Esteraz/nitrit (-), WBC > 10 için ise geniş bir batın içi patoloji ön tanısı araştırması yapılması gerektiğini söyleniyor.
Konuyu toplayalım.
Non septik senil hasta + üriner semptom + WBC > 10 + idrar kültürü (+): Üriner enfeksiyon.
Non septik senil hasta + üriner semptom yok + bakteriüri mevcut + idrar kültürü (+): Düşük tanısal duyarlılık, asemptomatik bakteriüri, antibiyotiğe gerek olmayabilir deniliyor.

Özetle

Septik semptomlu ileri yaş hastalar için TİT gerekli, >%50 senil hasta grubu için insidental bakteriüri/WBC (+) saptanabilir, demansif hasta + üriner semptom + ateş + TİT pozitifliği anlamlı, pozitif idrar kültürlü asemptomatik hastalarda enfeksiyon düşünülmüyor, antibiyotik başlanmayabilir deniliyor.

Analiz

DOI: 10.1016/j.cger.2016.03.002

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa