Çene Çıkığına Yaklaşım

 ‘O kadar soğuktu ki, yılanların bile postu vardı ’

Kanat Güner

Özet

Çene eklemi konjenital malformasyonlar ve travma sonucu yerinden çıkabilir. Mandibula genellikle hastanın ağzını çok açması sonucu anteriora çıkar. Kırıklı çıkık cerrahi yaklaşım gerektirir. Çıkık belirgin değilse mandibula kırığı, hemartroz, eklem menisküs dejenerasyonu veya miyofasiyal ağrı akla gelmelidir.

Giriş

Çıkmış çene kapanmaz derler. Esneme, gülme, yemek yeme, diş çektirme, travma sonrası ve distonik ilaç reaksiyonu nedeniyle çene çıkığı görülebilir.
Genellikle ağrı oluşturmasa da bazı hastalar çıkmış taraftaki temporomandibuler eklem üzerinde ağrı hissedebilirler. Fizik muayenede çıkmış eklemde depresyon, simetrisi bozulmuş ileri doğru uzanım gösteren bir çene görüntüsü oluşur. Tek taraflı çıkıklarda etkilenen tarafın karşısına doğru çene kayar.
     

NE YAPMALI

Erken redüksiyon kas spazmını önleyeceği için müdahale başarısını arttırır. Mandibula üzerinde ağrı ve hassasiyet kırık belirtisi olabilir. Kırık şüphesinde mandibula grafisi çekilmelidir.

Kırık olasılığı dışlanması durumunda redüksiyona başlanabilir.

Hasta sandalyeye oturtulur. Başı doktorun bel hizasında olmalıdır. Doktor hastanın arkasına geçer. Hastanın doktorun bel hizasında olması redüksiyonun sadece kol ile değil, tüm vücudun kullanılarak yapılmasını sağlar. Eldiven giyilmesi sonrası her iki baş parmak steril spançlar ile birkaç kat olacak şekilde sarılır. Her iki baş parmak alt molar dişlerde, 2.3.4.5. parmaklar ise mandibula alt uçlarında olacak şekilde redüksiyona başlanır. Baş parmaklar ile çene altta doğru itilirken, diğer parmaklar ile çene posteriora doğru güç uygulanarak redüksiyon işlemine devam edilir.

       İki taraflı çene çıkığında sıra ile redüksiyon yapılmalıdır. Bu uygulama istenmeyen parmak ısırıklarını önler. Başarılı redüksiyon sonrası hasta çenesini rahatlıkla kapatabilir. Eğer çene redüksiyonunda zorluk yaşanırsa intravenöz midazolam ile sedasyon uygulanmalıdır. Kas spazmını azaltmak amaçlı intra-artiküler 2 ml %1’lik lidokain deprese olmuş kondil üstünden uygulanıp redüksiyon tekrarlanabilir.

Bilek pivot metodu

      Temporomandibuler eklem çıkıklarında geleneksel yöntemlere göre daha başarılı bulunmuştur. Hasta doktordan daha üstte bir zeminde otururken klinisyenin her iki baş parmağı çene mentumunun apex kısmına, diğer parmaklar ise inferior molarlar üzerinde olacak şekilde yerleştirilir. Baş parmaklar hastanın başına doğru güç uygularken (sefal yön), diğer parmaklar hastanın ayaklarına doğru (kaudal yön) güç uygulayarak redüksiyon işlemine başlanır.

 Redüksiyon sonrası temporomandibuler eklem  hareketlerini sınırlamak için hastaya servikal collar takılmalıdır. Birkaç günlük yumuşak diyet, 24 saat ağzı çok açmamak önerilir, analjezik gerekli ise yazılır.

Tüm hastalar başarılı redüksiyon sonrası maksillofasiyal cerrahi kontrolüne yönlendirilmelidir.

Tüm bunlara rağmen redüksiyon başarılamaz ise genel anestezi altında girişim yapılmalıdır.

NE YAPMAMALI

• Her iki baş parmağı steril spanç ile korumamak elinizin ısırılmasına neden olabilir.
• Ağız içi protezi çıkarmadan redüksiyon çabası hem başarı şansınızı azaltır hem de protezi kırma nedenidir.
• Kırık bir mandibülaya redüksiyon işlemi uygulamak kırığın çevre dokulara zarar vermesine neden olur.
• Çenesi yerine oturmamış hastayı ağzını kapatması için zorlamayın.

– Bangladeşli Manav Raca Ganeş ‘akata digenga kenia’-‘çenen çıkmışsa iyi satış yapmışındır’ demiştir.
              Howard Phillips Lovecraft, (20 Ağustos 1890-15 Mart 1937) Amerikalı korku yazarı ve Cthulhu Mitosu’nun yaratıcısı. Bilim kurgu ile korkuyu birleştiren ilk yazardır. Çirkin olduğunu düşündüğü ve annesinin de sürekli bu durumu desteklemesi sonucunda çocukluğunda odasından hiç çıkmadı. Dedesinin kütüphanesindeki tüm kitapları okudu. Bilim korku ve felsefi yazıları gençlik döneminde dergilerde yayımlanmaya başladı. ‘Weird Tales’ adlı dergide yayımlanan korku öyküleri ile ünlendi. Çirkin olma nedeni olarak hep büyük çenesini suçladı. ‘Çenem çıkıp gitse daha iyi olurdu’ demiştir.

Howard Phillips Lovecraft

Sorular varsa alalım arkadaşlar. Evet siz, arka sıradaki, ağzını açmadan konuşabilen.

• Soru 1: Kendiliğinden çıkan bir çenem var. Hatta çıkmış çene ile sadece çenesi çıkmışlar ile anlaştığım bir dil bile yarattım. Acildeki doktorlar sürekli çene grafimi çekiyorlar. Bu gerekli mi.
• Cevap: Travma olmadan kendiliğinden gelişen çıkıklar için radyolojik incelemeye gerek yoktur.
• Soru 2: Özellikle büyük gıda parçalarını çiğnerken çenem çatır çutur ses çıkarıyor. İleride çene sorunları yaşayabilir miyim.
• Cevap: Çene ekleminizde doğumsal bir malformasyon olabilir. İleride bu durum çenenizin kolay çıkmasına neden olur. Bir çene cerrahına kontrole gitmenizi öneririm.
• Soru 3: Ben 1. Yıl Acil Tıp Asistanıyım. Geçen gece nöbetinde araç içi trafik kazası nedeni ile bilateral mandibula kırığı olan hastamı kıdemli hemen entübe etti. Neden yaptı anlamadım.
• Cevap: Bilateral mandibula kırığı nedeniyle hastanın solunum yolu obstrükte olabilir. Kıdemliniz çok iyi yapmış, üç günlük akademik izni hak etmiş.

Sonuç

Travmatik olmayan çene çıkıklarında erken redüksiyon kas spazmını önlediği için tercih edilmelidir. Bilek pivot yöntemi ile uygulanan çene redüksiyonu geleneksel yaklaşıma göre daha başarılıdır. Bilateral mandibula kırığı olan hastalarda solunum yolu güvenliği açısından erken entübasyon düşünülmelidir.
 

Dr Çağdaş Can, Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp, Elazığ

Dr Aydın Sarıhan, Başakşehir Devlet Hastanesi, Acil Tıp, İstanbul

Isırmak

1. Luyk NH, Larsen PE: The diagnosis and treatment of the dislocated mandibula. Am J Emerg Med 7:329-35,1989.
2. Lowery LE, Beeson MS, Lurn KK: The wrist pivot method: a novel technique for temporomandibular joint reduction. J Emerg Med 27:167-170, 2004.