Hipertansiyon
Ego ve kendine acıma arasında kalan melankolik insan. Biri çekiyor diğeri itiyor ve bu döngü hiç bitmiyor. İnanın bana herkes varoluş sancıları yaşıyor. Yaşamak bizi ortak paydada buluşturuyor. Bu bile birbirimize anlayışlı davranmamız için yeterli.
Ego ve kendine acımaya geri dönelim.
Biri yükseklerde yalnız bırakıyor, üşütüp hasta ediyor. Öteki ise yerin dibinde tutuyor, soluk alamaz hale getiriyor.
Buradan da anlaşılacağı gibi ikisi de uçlarda, mantıklı değil.
Bu ikilinin etkilerini bilmemiz gerek. Örneğin; hayatımızdaki rollerini, aldığımız kararları nasıl yönlendirdiğini.
İradenin direksiyonuna geçmediğimiz sürece, üzülerek söylememiz gerekirse, verdiğimiz hiçbir karar gerçekten bize ait olmayacak.
1. Şiddetli Asemptomatik Hipertansiyon
- Kan basıncı 180/120 mmHg ve üzerinde olmasına karşın akut beyin, kalp, böbrek, retina veya aort hasarının bulunmaması. Vücut direnmektedir. Güncel kılavuzlar (2024 AHA ve 2024 ESC), yanlış bir alarm algısı yarattığı için ‘hipertansif aciliyet (urgency)’ terimini terk ederek şiddetli asemptomatik hipertansiyon tanımını benimsemiştir.
- Kronik hipertansiyonda serebral otoregülasyon eğrisi sağa kaydığı için acil serviste intravenöz (IV) ajanlarla veya agresif oral yüklemelerle kan basıncını hızla düşürmek kontrendikedir; ani hipoperfüzyon serebral, koroner veya renal iskemik hasarı tetikler. Acil serviste akut kan basıncı düşürme hedefi yoktur; tedavi, oral antihipertansif rejimin başlanması veya yeniden düzenlenerek kan basıncının poliklinik takibiyle günler ila haftalar içinde kademeli olarak kontrol altına alınmasıdır.
2. Hipertansif Acil
Şimdi geldik riskli durumlara. Şiddetli kan basıncı yüksekliğine yaşamı tehdit eden akut hedef organ hasarı eşlik eder. Sistemleri tek tek veya birlikte ele geçiren sayılar söz konusudur ve yoğun bakım şartlarında, yakın hemodinamik monitörizasyonla titre edilebilir IV ajanlarla acil müdahale gerektirir.
-
Nörolojik Hasar: Hipertansif ensefalopati, akut iskemik inme, akut intraserebral kanama (hemorajik inme), subaraknoid kanama ve PRES (Posterior Geri Dönüşümlü Ensefalopati Sendromu).
-
Kardiyovasküler Hasar: Akut aort diseksiyonu (akut aortik sendromlar), akut koroner sendrom ve akut kardiyojenik pulmoner ödem (akut sol ventrikül yetmezliği).
-
Renal, Retinal ve Vasküler Hasar: Akut hipertansif nefroskleroz, trombotik mikroanjiyopati (mikroanjiyopatik hemolitik anemi), şiddetli preeklampsi/eklampsi ve malign hipertansiyon (evre III/IV hipertansif retinopati, papilödem).
3. Akut Hedef Organ Hasarında İntravenöz Titrasyon
- Özel klinik istisnalar (akut aort diseksiyonu, akut pulmoner ödem, intraserebral kanama) dışında temel ilke; ilk 1 saat içinde ortalama arter basıncını (MAP) %20–25’ten fazla düşürmemek, izleyen 2–6 saatte kan basıncını güvenli bir şekilde 160/100 mmHg düzeyine çekmek ve 24–48 saat içinde kademeli olarak bazal/normotansif değerlere ulaşmaktır. Titrasyonda yarı ömrü kısa, etkisi hızla sonlandırılabilir IV ajanlar (Nikardipin, Klevidipin, Labetalol, Esmolol, Urapidil, Nitrogliserin veya Nitroprussid) klinik tabloya göre seçilir.
4. Klinik Senaryolara Göre Spesifik Hedefler ve Ajan Seçimi
-
Akut Aort Diseksiyonu (Mutlak İstisna): Aort duvarındaki yırtılma stresini durdurmak amacıyla ilk 20 dakika içinde sistolik kan basıncı (SKB) 120 mmHg altına, kalp hızı ise 60 atım/dk altına çekilmelidir. Refleks taşikardiyi önlemek için önce IV beta-bloker (Esmolol, Labetalol veya Metoprolol) başlanır; kalp hızı kontrol altına alındıktan sonra hedef kan basıncına ulaşmak için IV Nikardipin, Klevidipin veya Nitroprussid eklenir.
-
Akut Sol Ventrikül Yetmezliği / Kardiyojenik Pulmoner Ödem: Önyük ve ardyükü hızla azaltmak amacıyla SKB 140 mmHg altına indirilmelidir. Birinci basamak tedavi yüksek doz IV Nitrogliserin (veya Nitroprussid / Urapidil) infüzyonudur. ‘Flash’ pulmoner ödem tablolarında hastalar sıklıkla övolemik veya intravasküler hipovolemik olabileceğinden, loop diüretikleri (Furosemid) yalnızca belirgin sistemik volüm yükü varsa eklenmelidir. Akut dekompansasyon evresinde beta-blokerler kontrendikedir.
-
Akut İntraserebral Kanama (Hemorajik İnme): Hematom ekspansiyonunu sınırlandırmak amacıyla, sistolik kan basıncı 150–220 mmHg aralığında başvuran hastalarda kan basıncı ilk 1 saat içinde hızlı bir titrasyonla 130–140 mmHg hedef aralığına indirilmelidir. Ancak serebral ve renal hipoperfüzyonu önlemek için ilk 1 saatte sistolik kan basıncını 60 mmHg’den fazla düşürmekten ve 130 mmHg’nin altına inmekten kaçınılmalıdır. Tercih edilen ajanlar IV Nikardipin, Labetalol veya Urapidil’dir.
-
Akut İskemik İnme (Reperfüzyon Adayı): İntravenöz trombolitik (tPA / Tenekteplaz) veya mekanik trombektomi öncesinde kan basıncı IV Labetalol, Nikardipin veya Klevidipin ile 185/110 mmHg altına çekilmeli ve işlem sonrası ilk 24 saat boyunca 180/105 mmHg altında tutulmalıdır. Güncel inme kılavuzları uyarınca, başarılı reperfüzyon sonrasında sistolik kan basıncının140 mmHg altına agresif şekilde düşürülmesi iskemik alanı genişlettiği için kontrendikedir.
-
Akut İskemik İnme (Reperfüzyon Almayacak): İskemik penumbranın perfüzyonunu ve serebral otoregülasyonu korumak (permisif hipertansiyon) amacıyla, kan basıncı 220/120 mmHg sınırını aşmadıkça (veya eşlik eden başka bir hedef organ hasarı olmadıkça) ilk 24–48 saat antihipertansif müdahale yapılmaz. Bu sınır aşılırsa ilk 24 saatte %15’lik kontrollü bir düşüş sağlanır.
-
Şiddetli Preeklampsi ve Eklampsi: Maternal serebral kanamayı önlemek için kan basıncı hızla 160/105 mmHg altına çekilmelidir. Kan basıncı titrasyonu için IV Labetalol, Nikardipin veya Hidralazin (IV erişim gecikirse oral hızlı salınımlı Nifedipin), eklampsi profilaksisi ve nöbet kontrolü için ise eşzamanlı IV Magnezyum Sülfat uygulanır. Sodyum nitroprussid (fetal siyanür toksisitesi) ve ACE inhibitörleri/ARB’ler kontraendikedir.
Sayılar yok, durumlar vardır. Bu durumlar çeşitlidir ama mantık aynıdır. Önce zarar verme, sonra faydalı ol.
Hipertansiyon
-
Bress AP, Anderson TS, Flack JM, et al. The Management of Elevated Blood Pressure in the Acute Care Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2024;81(8):e94-e106.
-
McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018.
-
Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2023;41(12):1874-2071.
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
