Kolanjit
Güneş batmak üzereydi. En sevdiği saatler… Bu kadar çok yüksek binaya gerek var mıydı? Son ışıklar evlerin pencerelerinde parıldıyordu. Buluşmaya o yine geç kalmıştı ama nedense onun geç kalmasından hiç rahatsız olmuyordu.
Az sonra yan yana yürüyorlardı. Yorgun gözüküyordu. Takside uzun süre sessizce öylecene durdular. Zihinleri ise sürekli uğultu halindeydi. Nihayet sergiye vardılar. Gördükleri resimlerden biri öylesine güzeldi ki, onun aklına en sevdiği şiiri getirdi. Bu resim kendisinin bile tanımadığı kendi içindeki ruhu keşfetmesini sağlamıştı.
Bu süre boyunca hayatlarında hiçbir şey değişmemişti ama aynı zamanda hayatlarındaki birçok önemli sorun çözülmüş gibiydi.
- Belirsizlik ve tedavisizlik.
- Herkes sergiye giden ikili kadar şanslı olamıyor, düğümler öylecene kendiliğinden çözülmüyor.
- Geç veya yanlış tanı. Ne dersek diyelim. Akut kolanjit, diğer adıyla biliyer sepsis. Tanısal zorluğunu yüzyıllardır içinde barındırıyor.
ERCP
- Ee tabii bir de ERCP girdabı var ki işleri iyicene çıkmaza sokuyor.
- Charcot elini taşın altına koymuş ve triad bulmuş. Keşke her şey bu kadar kolay olsaydı! Bulduğu üç semptom kolanjit hastalarının sadece %15-70’inde görülüyor. Sağ üst kadran ağrısı/sarılık/ateş. Bu karizmatik üçlüye her zaman güvenmemek gerekiyor.
- Kolanjit safra kanalının obstrüksiyonu sonucu duodenum bakterilerinin asendan tırmanışıyla karakterize (genellikle E.coli). Charcot üçlüsüne konfüzyon ile hipotansiyonu ekleyin, %50 mortalite çoktan oluştu. Karşımızda tıbbi acil var. IV antibiyotik ve ERCP/cerrahi tek çözüm. Ama az sonra bahsedeceğiz. Bu çözümü oluşturmak öylesine zor ki!
Gastroenteroloji konsültasyonu
- Hele bir de hasta septik ve senil ise. Ateşi olan ama odak bulunamayan hastaları düşünelim. Hasta septik şok tablosunda ve zihni bulanık. Ağrı algısı kalmamış, fizik muayenede sağ üst kadran ağrısız mesela… Akciğer/idrar temiz, ense sertliği yok, boğaz bakısı olağan. Bu hasta halen kolanjit olabilir. Sıvı resüsitasyonu/erken antibiyotik/kan kültürü/koagülopati tedavisi/elektrolit replasmanı/ERCP/cerrahi gereken bu hastada doğru tanı için neler yapılmalı?
Kolanjit için Tokyo kılavuzu
- Tokyo kılavuzu kullanılabilir: Biliyer hastalık kliniği, ateş, sarılık, sağ üst kadran ağrısı, akut inflamatuvar yanıt, KCFT anormalliği, biliyer dilatasyon bulguları (taş/stent/striktür). Bu maddelerin doğru harmanı akut kolanjit farkındalığı için gerekli.
- Antibiyotikler geniş spektrumlu olmalı. Örneğin; Piperasillin-tazobaktam. Cipro/metranidazol diğer seçenek.
- Bütün bunlara rağmen hastalarda septik tablo sürebiliyor. Acil biliyer dekompresyon gerekliliği ve ERCP muamması başlıyor. Karşı taraf acil değil diyor, sen ise, medikal tedaviye yanıt vermeyen Tokyo kriterleri pozitif olup septik tabloda olan hasta için başka tedavi biçimi yok diyor ve re-konsültasyon istiyorsun. O ise cerrahi ile görüşüldü mü diyor. Cerrah ise, bu hasta için en uygun/etkin/komplikasyonu göreceli az yaklaşım ERCP diyerek seni başlangıç noktana yönlendiriyor. Sen, perkutan transhepatik drenaj yapılamaz mı diyorsun, o ise girişimsel radyoloji görüşü alındı mı ki ben aranıyorum diyor. Karşımıza başka bir Charcot triadı çıktı şimdi: Gastrolog-genel cerrahi-girişimsel radyoloji triadı. İnanın bana bu sarmal en tehlikeli triad.
- Özetle; Odak bulunamamış sepsislerde akla akut kolanjit gelmeli, koledokolitiasiz kolanjit için en önde gelen risk faktörlerinden, biliyer dekompresyon için öncelikli gastroenteroloji konsültasyonu gerekiyor, unutulmamalı, kolanjit mortalitesi oldukça yüksek bir hastalık olarak kabul ediliyor.
ERCP
DOI: 10.1097/HC9.0000000000000179
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
