‘Burada kapı kolları yukarı doğru çevrilir’
Yöneticiden doktora
Siyah Gökkuşağı Hakkında: Siyah Gökkuşağı aynı hastanın iki farklı doktor tarafından tetkik ve tedavi edilmesi sonucunda görülen hasta kayıpları ve kazançları üstüne yazılır. Karakterler ve olaylar kurgudur.
Bilginize
- Enfeksiyon hastalıkları içinde invazif meningokokseminin (İMK) özel bir yeri var. Küçük bir bakterinin kana karışması ve insanı öldürmesi ilginç bir durumdur. H.G.Wells’in Dünyalar Savaşı adlı kitabında olduğu gibi uzaydan gelen yaratıkları yok eden insanlar değil dünya üzerindeki bakterilerdir. Evreni yönetmek için bakterileri kullanmamız yeterli olacak.
- Meningokoksemi (MK), Neisseria meningitis (NM) önderliğinde görülür. Gram negatif kapsüllü yapısı ile solunum yollarını kapı olarak kullanır. MK, bakterinin kana karışarak kendine hedef organ aramasına denilir. NM farinkse yerleşerek lokal irritasyon ile sınırlı reaksiyon yapabilirken, kana karışması durumunda septik şoka neden olabilir. MK; menenjit ile sınırlı, menenjit-sistemik tutulum ve sistemik tutulum ile sınırsız olarak üçe ayrılır. MK’yi invazif hale getiren sistemik yanıtın kendisidir.
- MK erken klinik bulguları içinde; ateş, bulantı, kusma, halsizlik, baş ağrısı, faranjit ve miyalji vardır. Prodrom-Entübasyon süresi 24 saat kadar kısadır. Orta dönem klinik bulgular içinde hemorajik raş, fotofobi ve meningismus görülür. Bilinç bozukluğu hastalığın son döneminde beklenir. MK; ek hastalığı olmayan, sağlıklı kişilerde de görülebildiğinden hastalık şüphesi halinde erken tanı ve tedavi hayat kurtarır.
- İMK görülen dissemine intravenöz koagülasyon tablosunun nedeni protein-C’yi gıda olarak kullanan bakteridir. Tükenen protein C ve antitrombin-ш yerine konmalıdır. MK şüphesi hastasında kanama zamanı, trombosit ve fibrinojen düzeyleri laboratuvar tetkikleri içinde olmalı.
- İMK tedavisi hava yolu güvenliği, hemodinamik destek, geniş spektrumlu antibiyoterapi, sepsis tedavi protokolü (early goal directed therapy) ve son organ hasar göstergelerinin (Glaskow, Kre, ALT, Troponin) dikkatli takibidir. İzole (vital-bilinç stabil) MK penisilin 250,000 IU altı saatte bir intravenöz uygulanmalıdır ama acilde değil, yatış yapılan serviste. İnvazif tipinde ise (vital-bilinç unstabil) seftiriakson 2 g iv ve vankomisin 1 g iv erken dönemde başlanmalıdır. Antibiyotik başlamadan önce bazı işgüzarların serebrospinal sıvıyı almanız gerektiğini söylemesine kulak asmayın.
İnvazif Meningokoksemi Hastasında Deri Bulguları
- Acil tıp doktoru mutlaka MK profilaksisini bilmeli. Ev içi temas, direk bulaş (öpüşme, sterilite cihazlarının ortak kullanımı), hasta entübasyonu yapılırkan yanında bulunma gibi durumlarda profilaksi tedavisi gerekmektedir. Tek doz siprofloksasin 500 mg PO, pediatrik yaş grubunda (<12 yaş) seftriakson 125 mg IM, >12 yaş ve gebelerde seftriakson 250 mg IM uygulanmalıdır. Mecburi hizmetinizi Kuzey Dakota’da yapıyorsanız siprofloksasin profilakside işe yaramayacak.
Şimdi Hasan’a yaklaşımda bulunan doktorlarımıza bir göz atalım…
Anne: Doktor bey, 13 yaşındaki oğlum Hasan’ın iki günden beri ateşi, halsizliği ve özellikle bu sabah başlayan uyku hali oldu. Boğaz ağrısı ve boynunun arka tarafında da ağrısı olduğunu söylüyor.
Doktor: Hasan aç bakiyim ağzını. Evet boğazı dolmuş, boyun hareketlerini engelleyen retrofaringeal absesi olabilir. Lateral boyun filmi şart.
Lateral boyun grafisi çekilir. Hasan’ın bilinci giderek bozulur.
Doktor: Hımm, grafi temiz. Demek ki bulgular ateşten. Hemşire hanım tekrar ölçelim hastanın ateşini. 39 derece demek. Tamam, tonsilit bu. Şu iki ilacı kullanın ve evde soğuk uygulama yapın.
Hasan: Doktor amca pek iyi değilim ben. Sürekli kusmak istiyorum.
Doktor: Bir de metpamid ekledik mi reçeteye, tamamdır. Hadi bakalım Hasan geçmiş olsun.
– Hasan’ın evde tansiyonu düşer ve bilinci kapanır. Annesi doktorun dediği gibi soğuk uygulama yapmak için Hasan’ın elbiselerini çıkardığında vücudunda başlayan siyah döküntüleri görür. Giderek artan döküntülere Hasan’ın solunumundaki yüzeyselleşme eklenir. Annesi 112’yi arar ama Hasan ölmüştür.
Anne: Doktor bey, 13 yaşındaki oğlum Hasan’ın iki günden beri ateşi, halsizliği ve özellikle bu sabah başlayan uyku hali oldu. Boğaz ağrısı ve boynunun arka tarafında da ağrısı olduğunu söylüyor.
Doktor çömelerek Hasan’ın hizasına gelir.
Doktor: Hasancım nasılsın.
Hasan: Doktor amca bilinç bozukluğum, ensede zonklamam, bulantım ve halsizliğim dışında iyiyim.
Hasan’ın boğaz bakısını yapan doktor kriptik tonsilleri görür ama ense sertliğini açıklamak için hastaya brudzinski ve kerning testlerini uygular. Sonuçlarını pozitif olarak değerlendirir.
Doktor: Hasan’ın ateşi, ense sertliği ve bilincindeki bozukluk bakteriyel menejit ile uyumlu olabilir. Hasan’a hemen antibiyotik tedavisi başlanmalı ve vücut sıvı kültürleri alınmalı. Tüm bunlara rağmen Hasan’ın ciddi bir hastalığı olmayabilir ama riske girmek doğru olmaz.
Anne: Doktor bey siz ne gerekiyorsa yapın.
– Hasan pediatri servisine yatırılır, kan ve BOS kültürleri öncesi intravenöz antibiyoterapisi uygulanır. İzlemde vücudunda siyah döküntüleri olur ve tansiyonu düşer. Solunumu yüzeyselleşen Hasan entübe edilip kristaloid ve pozitif inotrop tedavi altında yoğun bakıma alınır. Genel durumu ve bilinci giderek düzelen Hasan ilerleyen günlerde ekstübe edilir. Serviste birkaç gün takip edilerek taburcu edilen Hasan yaşamaktadır.
HASANLARIN KONUŞMASI
Ölü Hasan sürekli fırtınanın olduğu ama ağaç yapraklarının kıpırdamadığı yerde oturuyor. Naftalin ırmağında yeni yüzdüğünden kendini biraz yorgun hissediyor. Sırtlanının kafasını severken canlı Hasan’a sesleniyor.
Ölü Hasan: Hasan, canlı varlığımda ne yapacaktım dünyada.
Canlı Hasan: İki sene sonra üniversite sınavında tıp fakültesini kazanacaktın. Acil Tıp Uzmanı olup Belçika’da geriatrik aciller konusunda yan dal yapacaktın.
Sırtlan kulaklarını kaldırıp huzursuzlanarak sağ sola bakar. Ölü Hasan konuşmanın bitmesi gerektiğine karar verir ve ekler.
Ölü Hasan: Buradaki hayata göre çok iyi bir Hasan var orada, bunu bilmeni isterim.
Canlı Hasan: Ne zaman istersen konuşabiliriz Hasan.
Değerlendirme
Meningokoksemi mortalitesi yüksek bir hastalık. Prodrom bulgularının non spesifik olması klinisyenin tanı koymasını zorlaştırır. Tedavi için döküntü ve sistemik inflamatuar yanıt beklenmemeli. Kan ve BOS kültürleri riskli hasta popülasyonunda alınmalı, antibiyotik tedavisi erken sürede başlanmalı. Septik şok hastalarına kristaloid, vazopressin ve antibiyotik verilmeli. Sağlık çalışanları için profilaksi tedavisi unutulmamalı.
Dr Çağdaş Can, Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp, Elazığ
Editör: Dr Aydın Sarıhan, Başakşehir Devlet Hastanesi, Acil Tıp, İstanbul
Damar Dışına Kaçanlar
- Thompson MJ, Ninis N, Perera R, et al. Clinical recognition of meningococcal disease in childeren and adolescents. Lancet. 2006;367:397-403.
- Ferguson, LE, Hormann MD, Parks DK, et al. Neisseria meningitidis: Presentation, treatment and preventation. J Pediatr Health Care. 2002;16:119-24.