Hastane Öncesi Ağrı
‘Ateş cayır cayır yanarken’
Emile Zola, YAŞAM ve ÖLÜM ARASINDA
Yanan Köyler
Ağrı sinir uçlarının haykırışı. Elektriksel iletkenler, fırtına öncesi sesler. Acı ile birey arasına kimse giremez, kişisel. Kültürlerden alışkanlıklara, öğrenilmişliklerden iradeye sinir ucu sesleri farklılaşır. Ailesi küçükken öldürülen Batman için ise ağrı bambaşka anlamlara bürünür.
Öneri Düzeyleri (ÖD)
1A – Kuvvetle önerilir, kanıtlar sağlam
1B – Kuvvetle önerilir, kanıtlar sağlama yakın
1C – Kuvvetle önerilir, kanıtlar yetersiz
2A – Güçlü öneriler söz konusu değil, kanıtlar sağlam
2B – Güçlü öneriler söz konusu değil, kanıtlar sağlama yakın
2C – Güçlü öneriler söz konusu değil, kanıtlar yetersiz
Two Face: Şanslı para havada döner ve çıkan sonuç ağrı tipini belirler. Karnına sert yumruk yiyen Batman’in nefesi kesilir.
Opioid olmayan analjezikler: Asetaminofen ve nonsteroid ilaç birlikteliği etkin. Bu ikili sinerjik etki oluşturmakta, bir artı bir üç oldu. Non steroidal antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ) trombosit disfonksiyonu yaparak kanamayı arttırır, 10 gün üstü kullanım mide ülserini acıtır. Parasetamol ise karaciğeri zorlamaz, 4g/günü geçmedikçe. Unutmadan ekleyelim, askerler parasetamol+NSAİİ+antibiyotik içeren haplar kullanır (ÖD 1A).
Bane: Kırdığı kaçıncı kemik, zevk alıyor. Batman’i hayli hırpaladı. Bu sefer lomber vertebra 2’ye çalıştı, kemiğin gövdesi kanala doğru açıldı.
Opioid analjezikler: Oral (ÖD 2B), transmukozal (ÖD 1B), intranazal (ÖD 1B), intramüsküler (ÖD 2B) ve intravenöz (ÖD 1A). Karşında esaslı acı öğütücüler var. Hedef etkin, mevcut tatmin. Havayolu kontrol altında olmalı, kusma yapar, tansiyon salıncakta, bu nedenle nalokson hep yanında. Oral kötüye kullanım bildirildi, intranazal 300 μg/ml formu her iki burun deliğine, kas içine yapılan ise soğuk havalarda ve şokta hipoperfüzyon nedeniyle emilmemekte. Venöz ise hızlı, etki 5 dakikada.
Eshe: Sadomazoşist tutumu burada da devreye giriyor, küçük iğne uçları hedefini buluyor. Birikim etkili acılar sonunda ağrı kraliçesine dönüştü.
Ketamin: Anestezik, analjezik, 4243 metrede bile güvenle kullanıldı, çıkmış omuz oturtuldu. Kişinin ruhunu koparır, ayırır. Solunum refleksi korunur, ventilasyon kendi yolunda desteksiz ilerler. Akut astım atağının nefes alma çabası sırasında çenesi mi çıktı, ketamin ile hem bronkodilatasyon yaparsın hem de çeneyi yerine takarsın. Tansiyon, nabız ve salgılar artar (ÖD 1B).
The Joker: Kadim düşmanlar sonuçta buluştu, lokal ağrılar ekstremiteyi seçti. Karanlıktan gelen hıçkırıklı kahkahalar Batman’in sol el radius distal ucunu bir tık incitti, söyle bakalım kırığın adını, Colles mi, Smith mi.
Lokal anestezi: Dijital, hematom, interkostal blok, distal sinir yaralanmaları, kesiler, ezilmeler, ultrason ile saptanmış cilt altı yabancı cisim çıkarmaları. Femur kırığı mı var, diyelim ki yola çıkıyorsun, yap femoral sinir bloğunu, al sana güvenli taşımalar. Rahat çalışma alanı sağlar ancak sistemik dolaşıma karışmamalı (ÖD 1B).
Catwoman: Antikahraman hali onu çekici kıldı. Batman ile kurduğu romantik ilişki hatırda kalıyor. Gotham şehrindeki en uygun çift var karşında ama ayrılık anksiyeteleri ile bezeli.
Anksiyolitikler: Sadece hasta için değil hastane öncesi sağlıkçı için de gerekli. Haykıran Batman’ı tedavi etmek zor olurdu. Benzodiazepinlerin kas gevşetici özelliği unutulmamalı.
– Batman ve ağrı üzerine: Birçok filmde, kısa öyküde, animasyonda ve video oyununda Batman’in ağrı ile ilişkisi irdelendi. Peki neden. Batman çocukken ailesine kaybetti, Joker öldürdü. Kaybın acısını iki şekilde giderebilirdi. 1) Yok olarak. 2) Güçlenerek. Güçlenmeyi seçti ve Gotham şehrini ailesi olarak kabul etti. Suçlular ise kaybının sorumlularıydı. Gotham sadece binalardan oluşan bir şehir değil, nefes alan, düşünen, acı çeken canlıydı. Acılarını kontrol etmeyi öğrenen Batman için somatik ağrılarını yönetmek kolay oldu.
| İlaç | Erişkin Dozu | Pediatrik Dozu | Veriliş Yolu | Etki Süresi | En Yüksek Doz/24 saat |
| Fentanil | 1-2 μg/kg | 0.5-2 μg/kg | Venöz | 5-15 dakika | Titre et |
| Ketamin | 0.3-4 mg/kg | 0.3-4 mg/kg | Venöz | 5-15 dakika | Titre et |
| Morfin | 1-5 mg | 0.1 mg/kg | Venöz | 15-30 dakika | Titre et |
| Fentanil | 200-1600 μg | – | Mukozal | 15-30 dakika | Titre et |
| Fentanil | 2 μg/kg | 0.5-1.5 μg/kg | Kasa | 15-30 dakika | Titre et |
| Ketamin | 0.5-4 mg/kg | 0.3-4 mg/kg | Kasa | 15-30 dakika | Titre et |
| Hidromorfon | 2-4 mg | 0.05-0.1 mg/kg | Oral | 4-6 saat | Titre et |
| Oksikodon | 5-15 mg | 0.1 mg/kg | Oral | 4-6 saat | Titre et |
| Asetaminofen | 650-1000 mg | 15 mg/kg | Oral | 6 saat | 4 g yetişkin |
| İbuprofen | 600-800 mg | 10 mg/kg | Oral | 6 saat | 2400 mg erişkin |
Ana Haber Bülteni
Hastane öncesi kontrol altına alınan ağrı gerek bize. Ağrı şokundan travma sonrası stres bozukluğuna kadar rüzgar oluşturan bu bencil çocuk istenmiyor. Hastanın mevcut direnç kaynaklarını tüketen ağrı uygun ilaçlar ile hastane öncesi sağlıkçılar tarafından suda sektirilen taşlar benzeri tüketilebilir.
Sokak
Russell KW, Scaife CL, Weber DC, ve ekibi. Wilderness Medical Society practice guidelines for the treatment of acute pain in remote environments: 2014 update. Wilderness Environ Med 2014;25(4 Suppl):S96-104.
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
