Diyabetik ketoasidoz nedir?

Diyabetik Ketoasidoz

Diyabetik ketoasidoz, şeker hastalığının akut, major ve hayatı tehdit eden komplikasyonudur. Sıklıkla Tip I diyabetli hastalarda, ancak Tip II diyabette de görülebilir. Klinik olarak kontrolsüz diyabetin acil insülin ve iv sıvı tedavisi gerektiren akut durumudur.
Damarda dolaşan yüksek seviyedeki glukoza rağmen insülün yetersizliği veya doku yanıtssızlığı sonucu bu glukoz hücreye aktarılamaz. Hücreler enerji kaynağı olarak yağ ve proteinleri kullanır. Yağ yıkım ürünü olan ketoasitler ortamda artar. Ketonlar bulantı ve kusmaya neden olur, bu da  zaten  var olan  sıvı  elektrolit bozukluğunu arttırır. Hiperglisemi, böbreklerden glukoz atımına (glukozüriye) neden olur.
Glukoz idrarla atılırken yanında su götürür (ozmotik diürez). Bu ciddi sıvı kaybı, doku hipoperfüzyonu, laktik asidoz ile sonuçlanır ve yaklaşık olarak 6 litre veya 100 ml/kg kadar sıvı kaybı olur.
Hiperglisemi, ozmotik diürez, serum hiperozmolaritesi ve metabolik asidoz ciddi elektrolit bozukluğuna da neden olur. Bunlar renal magnezyum, kalsiyum, fosfor, potasyum, klorid ve sodyum kaybıdır.
Asidoz durumunda potasyum hücre içinden hücre dışına çıkar, hücre dışına çıkan potasyum idrarla atılır (osmotik diürez nedeniyle). Yüksek ozmolarite hücre içinden dışına sıvı kaçışına da neden olur ve dilüsyonel hiponatremi gelişir.
Hiperozmolarite, dehidratasyon ve asidoz beyin hücrelerinde ozmolarite artışına neden olur ve bilinç bulanıklığı gelişir.
Diyabetik ketoasidozda bilinçteki değişikliğin metabolik asidozun ciddiyetinden ziyade, yüksek serum ozmolalitesi (>320 mOsm/L) ile bağlantılı olduğu bulunmuştur.
Genç hastalarda diyabet nedeniyle hastaneye başvuruların %50 sinde ve tüm diyabetik hastane başvurularının %1-2‘sinde nedendir.
Tüm diyabetik ketoasidoz vakalarında mortalite %1-10 civarındadır. En sık mortalite nedenleri serebral ödem, ciddi hipokalemi, ARDS ve komorbid (örn; pnömoni, AMI) hastalıklardır.

Ketoasidozu tetikleyen  nedenler:

• %40 enfeksiyonlar (en sık İYE)
• %25 insülin tedavisine uyumsuzluk
• %15 yeni tanı tip I diyabet
• %20 diğer nedenler:AMI, SVO, travma, stres, cerrahi, komplike gebelik, idiyopatik

Diyabetik ketoasidoz tanısı

Diyabetik ketoasidoz şüphesinde ilk aşama yatak başı tetkikle kan şekeri düzeyinin belirlenmesi, yatak başı idrar tetkiki, EKG, venöz kan gazının değerlendirilmesi ile tanı konulabilir.

Diyabetik ketoasidoz Tanı Kriterleri

1. SKŞ>250 mg/dlt,
2. Kan gazı: pH<7.2,(7,3) (venöz pH arteriyelden 0.015 ünite düşüktür)
3. Bikarbonat < 18mEq/lt (<15 mEq/lt)
4. Ketonemi, Ketonüriketon >5 mEq/lt

Diyabetik ketoasidoz da serum elektrolikleri değişimi;

Diyabetik ketoasidoz da K ve Na  seviyesi düşer. Glukoz 100 mg/dlt üzerinde iken kan şekerindeki her 100 mg/dlt lik artış Na düzeyini 1.6 mEq/lt düşürür.

Ketonlar ; idrar stikleri aseton ve asetoasetik asiti ölçtüğünden ilk kontrolde keton negatif olabilir, betahidroksibütiratın asetoasetik asite dönüşmesiyle keton pozitifleşir.
Yüksek serum keton seviyesi yüksek anyon açıklı metabolik asidoza yol açar.

Anyon gap: ( Anyon açığı : Na – (Cl+Bikarbonat) > 12 ±4 (8-16))
Ozmolarite >330 mOsm (2x Na + BUN/2,8 + glukoz/18)

Asidozu maskeleyecek kadar şiddetli metabolik alkaloz olan diyabetik ketoasidozlu bazı hastalarda, [HC03 ] normal sınırlarda veya artmış saptanabilir. Bu gibi durumlarda, artmış anyon açığı, altta yatan metabolik asidoz varlığı için tek ipucu olabilir, farlkı bir şekilde eş zamanlı hacim kontraksiyonuna bağlı metabolik alkaloz ile maskelenebilir.
Venöz kan gazı; asit baz durumunun değerlendirmek için pratik ve faydalıdır. Venöz pH, arteryel pH’dan yaklaşık 0.03 düşüktür. Bu durumun tedavi planına bir etkisi yoktur.

 Yüksek anyon açığı yapan diğer nedenler

• Metanol
• Üremik
• Diyabetik ketoasidoz
• Paraldehit
• Izoniasid, Demir
• Laktik asidoz
• Etanol, Etilen glikol
• Salisilatlar

Ayırıcı tanı

• Hiperozmolar nonketotik koma; kan glukozu 600’ün üzerinde olmaya meyillidir ve bilinç değişikliği ön plandadır. Asidoz yok veya az ve yüksek anyon açıklı metabolik asidozdur.
• Alkolik ketoasidoz: Alkolik ketoasidoz ve açlık ketozundaki ketoz daha hafif olma eğilimindedir ve serum glukoz düzeyleri genellikle normal veya düşüktür. Alkolik ketoasidozda (3 hidroksibütirat hakimdir, bu nedenle idrar ketonu negatif veya eser pozitif olabilir.
• Laktik Asidoz; Metformin alan hastalarda yeni başlayan böbrek yetmezlikliğinde laktikasidoz gelişebilir.
• Karın ağrısı yapan diğer durumlar.

Dikkat edilecek durumlar:
Diyabetik ketoasidoz da karın ağrısı ve hassasiyet sık rastlanır,ve gastrik dilatasyon, ileus veya pankreatit nedeniyle olabilir. Diyabetik ketoasidoz nedeniyle amilaz ve lipaz yüksekliği olabilir. Serum lipaz düzeyi yüksekliği pankreatit için daha özgüldür ancak diyabetik ketoasidozda da lipaz yükselebileceği unutulmamalıdır.

Diyabetik ketoasidoz tedavisi

Diyabetik ketoasidoz tedavisinde ilk hedef ; koma ve ölüme yol açan hiperosmalilite ve dehidratasyonun düzeltilmesidir. Koma durumunda hava yolu güvenliği öncelikle  sağlanır. Glukometre ile kan glukozu ölçülür. Damar yolu açılıp laboratuvar için kan alınırak sıvı tedavisi başlanır.
Temel hedefler:

1.  Dehidratasyonun tedavisi
2.  Asidoz ve ketoz tedavisi
3.  Hiperglisemi tedavisi
4.  Elektrolit imbalansı / replasman
5.  Presipite eden etkenin bulunması, tedavi edilmesi

Metabolik bozukluklar ortaya çıkış hızında veya 24-36 saatte düzeltilmelir.
Tedavide öncelikler sırası

• Sıvı
• İnsülin
• Potasyum
• Fosfat
• Magnesyum
• Bikarbonat

Diyabetik ketoasidozda Sıvı tedavisi

Sıvı tedavisi en önemli tedavi komponentidir. İntravasküler volümün tamamlanması. Vital organ perfüzyonu ve GFR hızını arttırıyor, İnsulin tedavisinin etkinliğini arttırır, Serum glukoz ve ketonlarını düşürür. Hidrasyon tek başına kan şekerini 12-24 saat içinde % 17–80 oranında düşürür.
İzotonik veya ringer laktat ile tedavi gereken ortalama sıvı açığı 100 ml/kg (5-10 litre)dir. Hacim replasmanı için başlangıçta en sık önerilen sıvı izotonikdir
Ziotonik tedavinin ilk litresi, hız azaltmayı gerektiren bir neden olmadıkça, başvurudan sonraki ilk 30 dk içinde verilmelidir.

• 0-2 saatte 2 lt
• 2-6 saatte 2 lt
• 6-12 saatte 2 lt
• Bu şekilde toplam sıvı açığının yaklaşık %50’si ilk 12 saatte yerine konur, kalan %50 sıvı açığı sonraki 12 saatte verilir.
• SKŞ  250 mg/dlt düzeyine geldiğinde dekstroz eklenmelidir.

Diyabetik ketoasidozda Potasyum (K) tedavisi

Toplam vücut potasyumunun yalnız %2’si intravaskülerdir. Başlangıçta saptanan hipokalemi ciddi toplam vücut potasyum açığına işaret eder ve ilk 24-36 saatte genellikle büyük miktarda potasyum replasmanı gerekir. Genellikle 3-5 mEq/kg aralığında derin bir toplam vü­cut potasyum açığı vardır. Bu açık insülin eksikliği, metabolik asidoz, ozmotik diürez ve kusma ile meydana gelir. Bozulmuş böbrek fonksiyonu, toplam vücut sıvı açığı ve asidoz esnasında hücre içi potasyumun hidrojen iyonu ile yer değiştirmesinden dolayı başlangıç serum potasyum konsantrasyonu genellikle normal veya yüksektir. Ketoasidoz tedavisnin başlangıcında glukoz ile beraber hücre içine potasyum girmesi ve asidoz kompasyonu için böbrekten atılması nedeniyle hızlı düşüş olabilir. Bu nedenle derin hipokalemi rabdomyoliz, paralitik ileus, respiratuar paralizi ve ölümcül kardiyak aritmiler ortaya çıkabilir bu nedenle dikkatli olunmalıdır. Bunun tersi bir durum böbrek yetmezliğinde hızlı potasyum yükselmesi yapabilir. Bu nedenle idrar çıkışının başlangıcı potasyum tedavisini belirler.
Genel olarak,

• Serum K+ seviyesi 3.5-5.5 arası: 10 mEq/saat 4 saat replasman, saatlik takip
• Serum K+ seviyesi < 3.5 İnsülin tedavisine başlamadan 30 dk önce 15-20 mEq/saat hızında
• Serum K+ seviyesi  > 5.5 : 5.5 altına düşüne kadar verilmez.

En hızlı değişiklikler tedavinin ilk birkaç saatinde ortaya çıkacağından plazma potasyum düzeyleri başlangıçta 2 saatte bir ölçülür. Oligüri varsa böbrek fonksiyonu değerlendirilmeli ve potasyum tedavisi azaltılmalı veya kesilmelidir.

Diyabetik ketoasidozda İnsülin tedavisi

Sadece kısa etkili insülin kullanılır. Başlangıçtaki bolus sıvıdan sonra, hipokalemi ([K+] <3.3 mEq/L) dışlanır dışlanmaz, insülin 0.1 ünite/kg/saatten başlanır.

• 0.1 U/kg kristalize insülin (Regüler insülin= Humulin R) iv puşe
• Ardından 0.05 U/kg/saat infüzyon
• Hedeflenen glukoz düşüşü 50-70 mg/dlt/saat
• Kş< 250 mg/dl 5-10% Dekstroz eklenmelidir.

Plazma glukoz konsantrasyonu tipik olarak saatte 50 miligram/dL azalır. Çocukta insülin İV yükleme dozu önerilmez ve erişkinde ise isteğe bağlıdır. İV verilen insülinin yarı ömrü 4-5 dakika iken doku düzeyinde 20-25 dakikadır.
Serum plastik hortumları insülini bağlar, bu yüzden hazırlanan insülin solüsyonunun (100 mL NS’de 100 ünite regüler insülin) ilk 20 mL’si atılmalıdır.
İnsülin tedavisine ketonemi kaybolup anyon gap normale dönene dek devam edilir.  İv tedavi kesilmeden 1 saat kadar önce S.C. tedaviye geçilir. Aşırı sıvı, serebral ödem ve erişkin solunum sıkıntısı sendromu gelişmesine katkıda bulunabilir.

Subkutan insülin tedavisi: İnsülin subkutan dozu başlangıçta 0.2 ünite/kg’dir, takiben, saatte bir 0.1 ünite/kg veya 0.3 ünite/kg verilir, bunu takiben kan glukozu 250 miligram/dL’nin altına ininceye kadar her 2 saatte bir 0.2 ünite/kg’dir. Daha sonraki dozlar yarıya düşürülerek verilir. Ancak bu tedavinin sıkı takibi gerekeceğinden İ.V tedavi daha çok önerilir.
Anyon açığı normale dönünüp ketonemi kayboluncaya kadar insülin infüzyonu devam etmelir. Genellikle hipergliseminin kontrolü anyon açığının normale dönmesinden daha erken olur, bu nedenle glukoz 250 altına indiğinde %0.45 NS içinde %5 dekstroz sıvısı şeklinde İV glukoza devam edilir. İnsülin infüzyonu durdurulduğu zaman DKA ve hipergliseminin tekrarlamasını önlemek için, İV insülin infüzyonundan SC insüline geçilir.
Not: Kan şekeri hipoglisemik düzeye getirilirse rebound ketoasidoz gelişir.

Diyabetik ketoasidozda Magnezyum Tedavisi

Ozmotik diürez, magnezyum depolarının tükenmesine neden olabilir. Hipomagnezemi paratiroid hormon sekresyonunu inhibe eder ve hipokalsemi ve hiperfosfatemiye neden olabilir. Serum magnezyum düzeyi 2.0 miligram/dL’nin altındaysa İV 2 gram magnezyum / 1 saatte gidecek şekilde verilebilir.

Diyabetik ketoasidozda Bikarbonat Tedavisi

Diyabetik ketoasidozun tedavisinde ek bikarbonatın rutin kullanımı önerilmemektedir.
Bikarbonat tedavisinin istenmeyen etkileri; hipokaleminin ciddileşmesi veya kötüleşmesi, paradoksal santral sinir sistemi asidozu, hücre içi asidozun kötüleşmesi, oksihemoglobin ayrışmasında bozulma (sola kayma), hipertonisite ve sodyum yüklenmesi, ketozun gerilemesinde gecikme, laktat düzeylerinde yükselme ve olası serebral ödemin başlamasıdır.
Ağır asidoz (Ph < 7.0),  hiperkalemi varsa replasman yapılmalıdır. 1-4 saat sonra biyokimyasal ölçümler tekrarlanmalı,diyabetik ketoasidoza yol açan nedenlerin tedavisine başlanmalıdır.
Ciddi asidemi (pH <6.9), azalmış kardiyak kontraktilite ve periferal vazodilatasyon, hayatı tehdit edici hiperkalemi ve komada olan hastalar dahil, seçilmiş hastalarda bikarbonat verilebilir.
Ph <6.9 : NaHCO3 100 mmol, 400 ml su içinde 2 saatte verilir. pH ölçümüyle tedavi tekrarlanabilir.
 

Diyabetik ketoasidoz Komplikasyonları

• Hipoglisemi
• Hipopotasemi
• AMI
• ARDS
• Beyin ödemi

Koma genellikle > 340 m Osm/L ortaya çıkar

Gebelikte diyabetik ketoasidoz

Gebelikte diyabetik ketoasidoz yaklaşık %30 civarı fetal kaybın önde gelen nedenidir. Çeşitli fizyolojik değişiklikler gebe hastaları diyabetik ketoasidoza daha eğilimli yapar. Anne serum glukoz açlık düzeyleri normalde daha düşüktür, bu da göreceli insülin eksikliğine ve kanda bazal serbest yağ asitlerinin artışına yol açar. Gebe hasalar ayrıca diyabetik artmış kusma ve idrar yolu enfeksiyonu insidansı ketoasidozu tetikleyebilir. Ek olarak diyabetik ketoasidoz, gebelikte daha düşük şeker düzeylerinde tetiklenir. Annede hiperglisemi, fetal hiperglisemi ve ozmotik diüreze sebep olur. Annedeki asidoz fetal asidoza neden olur, uterin kan akımı ve fetal oksijenasyon azalır ve oksijen-hemoglobin ayrışma eğrisi sağa kayar. Maternal hipokalemi fetal ritim bozuklukları ve ölüme de yol açabilir. Maternal hiperglisemi, asidoz ve elektrolit dengesinin düzeltilmesi ilk önceliklerdir.

Kaynaklar:

1. Mrozik LT, Yung M. Hyperchloraemic metabolic acidosis slows recovery in children with diabetic ketoacidosis: a retrospective audit. Aust Crit Care. 2009 Jun 26.
2. Bowden SA, Duck MM, Hoffman RP. Young children (12 yr) with type 1 diabetes mellitus have low rate of partial remission: diabetic ketoacidosis is an important risk factor. Pediatr Diabetes. 2008 Jun. 9(3 Pt 1):197-201.
3. Taylor SI, Blau JE, Rother KI. SGLT2 Inhibitors May Predispose to Ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Aug. 100 (8):2849-52.
4. Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ, Walter FM. Factors associated with the presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes in children and young adults: a systematic review. BMJ. 2011 Jul 7. 343:d4092.
5. Lin SF, Lin JD, Huang YY. Diabetic ketoacidosis: comparisons of patient characteristics, clinical presentations and outcomes today and 20 years ago. Chang Gung Med J. 2005 Jan. 28(1):24-30.
6. Hursh BE, Ronsley R, Islam N, Mammen C, Panagiotopoulos C. Acute Kidney Injury in Children With Type 1 Diabetes Hospitalized for Diabetic Ketoacidosis. JAMA Pediatr. 2017 Mar 13. e170020.
7. Chen YL, Weng SF, Yang CY, Wang JJ, Tien KJ. Long-term risk of stroke in type 2 diabetes patients with diabetic ketoacidosis: A population-based, propensity score-matched, longitudinal follow-up study. Diabetes Metab. 2017 Jan 24.
8. Weber C, Kocher S, Neeser K, et al. Prevention of diabetic ketoacidosis and self-monitoring of ketone bodies: an overview. Curr Med Res Opin. 2009 May. 25(5):1197-207.
9. Arora S, Henderson SO, Long T, Menchine M. Diagnostic Accuracy of Point-of-Care Testing for Diabetic Ketoacidosis at Emergency-Department Triage: {beta}-Hydroxybutyrate versus the urine dipstick. Diabetes Care. 2011 Apr. 34(4):852-4.
10. Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, Rayman G, Rees JA, Courtney CH, et al. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis. Diabet Med. 2011 May. 28(5):508-1
11. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. March 2010.
12. Wallace TM, Matthews DR. Recent advances in the monitoring and management of diabetic ketoacidosis. QJM. 2004 Dec. 97(12):773-80.
13. Brandenburg MA, Dire DJ. Comparison of arterial and venous blood gas values in the initial emergency department evaluation of patients with diabetic ketoacidosis. Ann Emerg Med. 1998 Apr. 31(4):459-65. [Medline].
14. Goyal N, Miller JB, Sankey SS, Mossallam U. Utility of initial bolus insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Emerg Med. 2010 May. 38(4):422-7.
15. Glaser NS, Wootton-Gorges SL, Buonocore MH, Marcin JP, Rewers A, Strain J, et al. Frequency of sub-clinical cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. Pediatr Diabetes. 2006 Apr. 7(2):75-80.
16. Hom J, Sinert R. Evidence-based emergency medicine/critically appraised topic. Is fluid therapy associated with cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis?. Ann Emerg Med. 2008 Jul. 52(1):69-75.e1.
17. Amemiya S. Constant infused glucose regimen during the recovery phase of diabetic ketoacidosis in children and adolescents with IDDM. Diabetes Care. 1998 Apr. 21(4):676-7.
18. Bohan JS. Chemical measurements in ketoacidosis. Arch Intern Med. 1999 Sep 27. 159(17):2089.
19. Brink SJ. Diabetic ketoacidosis: prevention, treatment and complications in children and adolescents. Diabetes Nutr Metab. 1999 Apr. 12(2):122-35.
20. Carroll MA, Yeomans ER. Diabetic ketoacidosis in pregnancy. Crit Care Med. 2005 Oct. 33(10 Suppl):S347-53.