Kalp Glikozidleri ile Zehirlenme

Digoksin ve digitoksin ve zakkum, yüksükotu ve vadi zambağı gibi bitkiden elde edilir. Kalp glikozidleri miyokardın kontraktilite gücünü  ve otomatisitesini arttırmaları nedeniyle artimi ve kalp yermezliği tedavisinde kullanılır. Kalp ritim kontrolünde kullanmalrına rağmen tositelerine bağlı ritim bozukluğu oluştururlar. Dar terapotik aralığa sahip olmaları nedeniyle zehirlenmelerine sık rastlanır.
Digoksin geniş bir dağılım hacmine sahiptir ve yarı ömrü yaklaşık 40 saattir; çoğu kısmı değişmeden idrarla atılır. Aksine digitoksin, dar bir dağılım hacmine sahiptir, yüksek oranda proteine bağlanır ve çoğunluğu enterohepatik dolaşıma girer; yarı ömrü 7 gündür. Yaşlılarda kreatinin klirensinin azalmasına bağlı olarak yarı ömrü uzayabilir.
 
Digoksin zehirlenmesi klinik bulgular
Bulanık görme, renkli görmede bozukluk (özellikle yeşil veya sarı görmede). Kronik atriyal fibirilasyonlu hastalarda digital toksisitesi dar QRS komleksiyle birlikte düzenli bir ritim ve 90- 120 atım/dk kalp hızıyla karakterize paroksismal olmayan juntional taşikardiye neden olabilir .
Digoksinin tedavi edici serum seviyeleri 0.6-1.3 – 2.6 ng/mL ye kadardır.
Digitoksin için ise 18- 22 ng/mL’dir.
Doğru kan düzeyi ölçümleri elde etmek için, ilaç alımından 6 saat sonra yapılmalıdır. Digoksin seviyesi için en iyi değerlendirme serum potayum ölçümü ve EKG bulguları ile yapılır.

• Akut digoksin zehirlenmesinde sıklıkla hiperpotasemi vardır
• Kronik zehirlenmede hipopotasemi ve hipomagnezi eşlik eder.

EKG; Digoksin zehirlenmesinde  sıklıkla aritmi vardır, Aritmiye otamatizma ve av kavşak geçişinin bakılanması neden olur. Kalp bloğu ve çift yönlü ventriküler taşikardi ile Nonparoxysmal atriyal taşikardi ciddi dijital toksisitesine işaret eder.

Digoksin Zehirlenmesi Tedavisi

• İV hidrayon
• Oksijen ve solunum desteği
• İlaç alımının kesilerek elektrolik inbalansı olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Gatrik dekontaminasyon:

• Akut alımlarda aktif kömür verilmelidir.
• Kolestramin gibi reçineler enterohepatik dolaşımı engelleyebilir.

Daha önceden belirtildiği gibi yoğun destek bakım ve gastrointestinal dekontaminasyon sağla. Gastrik lavaj, vagal tonusu arttırarak bradikardiyi kötüleştirebilir.
Elektrolit inbalansı
Hiperpotasemi için asidoz varsa glukoz ile insülin içeren tampolu mayi ve bikarbonat verilir.
Potasyum > 5 mEq/L ise digoksin Fab (Digibind®, Digifab®, Digitalis Antidot BM) endikasyonu vardır.
Kontrol edilemeyen hiperkalemi için dializ gerekebilir.
Eğer hipopotasemi varsa potasyumu yerine koyulur .
Digitalin kardiyak toksisitesini arttırabilen kalsiyumu kullanmaktan kaçının. Magnezyum eksikliği beraberince olabileceği için replasmanı yararlı olabilir.
Dijital Antikorları
Digoksin immün Fab dijital toksisitesi gelen önemli aritmiler için ilk basamak tedavi olarak kabul edilir. Endikasyonları;
Digoksin immün Fab antikorları oldukça etkilidir. Her bir vial Digibind 0.6 mg digoksin bağlar. Toksisite genellikle 5- 10 dakika içinde geri çevrilir ve digoksin- antikor kompleksi idrarla atılır.

• Büyük miktarlarda digital yutulması (çocuklarda, 4 mg ya da 0.1 mg/kg; yetişkinlerde 10 mg),
• Serum digoksin seviyesi 10ng/ml den fazlaysa (yani, akut alımından 6-8 saat sonra veya kronik toksisitede)
• Hiperkalemi (serum potasyum düzeyi 5mEq/L’inden  yüksekse)
  Digoksin toksisitesine bağlanan bilinç değişikliği
• Hızla kötüleşen toksisite belirtileri

 
Aritmi tedavisi

• Kısa etkili beta bloker (örneğin, esmolol) hızlı ventriküler oranları ile supraventriküler taşiaritmiler için yararlı olabilir, ancak sinoatrial veya AV düğüm depresyonu olan hastalarda ileri veya AV tam blok tetikleyebilir.
• Ventriküler taşikardide dijital antikor tedavisi etkisizse  fenitoin ve lidokain faydalıdır.
• Fenitoin dijitale bağlı aritmileri bakılayabilir.
• Atropin şiddetli sinüs bradikardi tersine çevirmede yardımcı olduğu kanıtlanmıştır. 0.5 -1.0 mg intravenöz atropin, yanıt yoksa her 5 dakikaya bir tekrarlanması, yararlı olabilir. Toplam doz 2 mg’yi geçmemelidir.
• Transkutanöz pil kullanılabilir.
• Magnezyum sülfat ritm bozuklukları durdurabilir, ancak bradikardi veya AV blok ortamında kontrendikedir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır
• Fasiküler taşikardi olmadığı ekarte edilmiş unstabil geniş QRS li taşikardilerde kardiyoversiyon kullanılabilir

 
 
Takip
Digital veya diğer kalp glikozidlerinin zehirlenmesi olan tüm hastalar gözlem ve tedavi için kalp monitörü olan bir birimde hastaneye yatırılmalıdırlar.
 
Kaynak

1. Ali KM. Collateral effects of antiarrhythmics in pediatric age. Curr Pharm Des. 2008. 14(8):782-7.
2. Ahmed A, Waagstein F, Pitt B, White M, Zannad F, Young JB, et al. Effectiveness of digoxin in reducing one-year mortality in chronic heart failure in the Digitalis Investigation Group trial. Am J Cardiol. 2009 Jan 1. 103(1):82-7.
3. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Rumack BH, Dart RC. 2011 Annual report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 29th Annual Report. Clin Toxicol (Phila). 2012 Dec. 50(10):911-1164.
4. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, White S, Cobaugh DJ, Youniss J, Drab A, et al. 1999 annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med. 2000 Sep. 18(5):517-74.
5. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Green JL, Rumack BH, Giffin SL. 2008 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 26th Annual Report. Clin Toxicol (Phila). 2009 Dec. 47(10):911-1084.