Civa Zehirlenmesi

Civa Nasıl Zehirler ?

Civa, oda sıcaklığında sıvı halde olan tek metal olup, kolayca buharlaşabilir. Tepkimeye girmemiş metalik civa (elemental civa), inorganik ve organik civa bileşikleri kağıt, deri, boya endüstrisinde ve elektrikli aygıtlar, pil, termometre gibi ölçüm gereçlerinde, antiseptik olarak, diş hekimliğinde amalgam yapımında kullanılmaktadır. Civa, klorür ve yakıcı madde üretiminde elektroliz basamağında ve altının arıtılmasında da yaygın olarak kullanılır. Deniz canlılarında biyolojik olarak metil civa biriktirebilir ve bunların tüketilmesi sonucu civa zehirlenmesi görülebilir.

Civanın Toksik Etki Mekanizması

Civanın toksik etkisi kimyasal bileşimine ve karşılaşma yoluna göre değişir.
Elementsel Civa (metalik civa): Civanın buharlaşması neticesinde ortama yayılır. Zehirlenme daha çok metalik civa buharının solunması sonucu olur. Elementel civanın vakumlanması buharlaşma oranını arttır. Termometrelerde elementsel civa mevcuttur.  Buharı renksiz ve kokusuz olduğundan varlığı fark edilmeyebilir. Elementel civanın parlak, kurşuni görünümü çocuklar için oldukça çekicidir. Oyuncak olarak oynamaları sonucu buhar ve deri yolu ile civa ya maruz kalmaktadırlar. . Elementel civa deri yoluyla da emilebilir. Civa organizmada sülfidril gruplarıyla etkileşime girer, enzim etkinliğini bozar, hücre ölümüne neden olur
İnorganik Civa Tuzları: HgCl2 ve Hg2Cl2 civa tuzları sanayide kullanılmaktadır. Gastrointestinal yolla emilir ve deridende emilebilir. Karaciğer ve böbekte depolanır, santral sinir sitemine ve plesantaya önemli oranda geçmez. Proteinüri, idrarda granüler silendir, tübüler hasara bağlı piyüri, nefrotik sendrom, oligüri ve anüriye yol açabilirler.
Organik Civa Bileşenleri: öncelikle gastrointestinal yolla emilir, lipit memranlardan kolayca geçerler kan hücreleri, karaciğer böbrek ve santral sinirsisteminde birikerek inorganik civa bileşenine dönüşürler. inorganik ve aril oraganik civalar vücuttan idrar ve dışkı yoluyla atılır.

Civanın Toksik Miktarı:

Metalik civa buharının acil yaşam tehdidi oluşturan miktarı 10 mg/m³‘tür. Ortamda izin verilebilecek en yüksek civa (buhar) miktarı 0,1 mg/m³‘tür. Civa klorür en toksik inorganik civa bileşiklerindendir. Ağız yoluyla alındığında 0,5-2 g’ı öldürücüdür. Organik civanın öldürücü miktarı 10-60 mg/kg’dır. Kronik olarak 10 mikrogram/ kg/gün alındığında ise sinir sistemi ve üreme sistemi üzerine toksiktir.

Civa zehirlenmesinde belirti ve bulgular:

Civa tuzlarının ağız yoluyla alınması: Hipertermi, karın krampları, kanlı ishal, sindirim kanalında kanamalı ülser ve nekroza neden olabilir.
Metalik civanın ağız yoluyla alınması: Civalı termometre ve amalgamda bulunan metalik civanın emilimi çok yavaştır ve dışkı yoluyla atılmasını geciktirecek sindirim kanalı motilitesinde yavaşlama olmadıkça akut zehirlenmeye yol açmaz.

Akut metalik civa solunması:

Başlangıçta ateş, baş ve kas ağrısı, ağız ve boğazda yanma, gingivostomatit, ağızda metal tadı, bulantı, kusma, ishal ve karın krampları görülür. Metalik civa buharı akciğerlerden kolayca emilerek beyne ulaşır. Tremor, aşırı sinirlilik, unutkanlık, güçsüzlük ve görme bozuklukları gibi merkezi sinir sistemi belirtileri gelişir. İlk 4 saat içinde akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gelişebileceği akılda tutulmalıdır. Ölümcül kimyasal pnömoni ve kardiyojenik olmayan akciğer ödemine neden olabilir, seyrek olarak akut böbrek ve karaciğer hasarı gelişebilir.

Kronik civa solunması:

Kronik zehirlenmede sinir sistemi ve böbreklerde kalıcı hasar oluşabilir. Özellikle sanayi işcileri risk grubu arasındadır. Sık rastlanan bulgular arasında nörolojik bozukluklar olarak irritabilite, deliriyum, nevrasteni ve eretizm görülür.

• Nevrasteni: yorgunluk, depresyon, baş ağrısı ve konsantrasyon bozukluğudur.
• Eretizm: kolay utanma aşırı, çekingenlikle karekterizedir.

Böbreklerde proksimal tubul hasarı sonucu, oligüri, anüri, üremi, proteinüri, bikarbonat düşüklüğü görülebilir ve nefrotik sendrom gelişebilir.
Gingivostomatit metalik tat mukozal ülserler oluşturabilir. Daha seyrek olarak kas felci görülür. Bu bulgular özellikle işyeri hekimleri tarafından titizlikle kontrol edilmelidir.
Civa plasentadan geçer, çok küçük miktarda civayla kronik olarak karşılaşan gebelerde fetus olumsuz etkilenebilir.
Minamata hastalığı; Minamata hastalığı, 1956 yılında Kumamoto eyaletindeki Minamata şehrinde tanımlanmıştır. 1932’den 1968’e kadar devam eden Chisso Corporation’ın kimyasal fabrikasından endüstriyel atık suyun içinde metil civa salınması sebep oldu. Bu çok zehirli kimyasal biyolojik olarak sulara karışarak Shiranui Denizi’ndeki balıklar tarafından alındı. Minamata Koyunu veya çevredeki balıkları yiyen yerel halkta civa zehirlenmesi oldu. Nörotoksik etkisi ile Hayvan etkileri kedilerde yeterince şiddetli ve ‘dans eden kedi ateşi’ olarak adlandırılmaya başlandı.

Civa Zehirlenmesinde Tanı

Öykü, belirti, bulgu ve laboratuvar sonuçlarının değerlendirilmesi ile konur. Özgül Yöntemler: İdrar ve kan civa düzeyleri ölçülmelidir (Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Zehir Araştırmaları Müdürlüğü Laboratuvarı referans değerleri: tam kanda 0,6-59 mikrogram/L, idrarda 0,1-20 mikrogram/L). İdrar civa düzeyleri tablonun ciddiyetini değerlendirmede yararsızdır ancak tanıyı kesinleştirir. İdrar ve kan civa düzeyleri daha önce civaya maruz kalmamış bireylerde 5 mikrogram/L’nin altındadır. İşyerinde civaya maruz kalanlarda düzey, haftalık ölçümlerde kanda 15 mikrogram/L’nin, idrarda ise gram kreatinin başına 35 mikrogramın altında olmalıdır. Mesleki maruziyet düşünülen hastalarda intertisyel tremor, eretizm veya akrodini gözlenmelidir.

Diğer Laboratuar İncelemeleri

Radyolojik bulgular: Solunum yolu ile olan zehirlenmelerde akciğerde yaygın, iki taraflı infiltrasyon, ağız yoluyla zehirlenmelerde ise bağırsakta civa birikimi saptanabilir. Biyokimyasal bulgular: BUN, kreatinin ve elektrolit değerlerinde bozulma görülür.

Civa zehirlenmesinde tedavi:

Gerekiyorsa temel ve ileri yaşam desteği verilir. Solunum yolu ile olan zehirlenmelerde solunum sıkıntısı gelişme riski nedeniyle hava yolu açık tutulmalıdır.

• Bronkospazm varsa beta₂ agonisti bronkodilatörler (Salbutamol) yetişkinde püskürtme (ilk 4 saatte 20 dakikada bir 4-8 püskürtme, daha sonra 4 saatte bir 2-4 püskürtme) ile ya da nebülizatörle (2,5-5 mg gerektikçe yinelenerek), çocukta nebülizatörle (0,10-0,15 mg/kg, en çok 2,5 mg, gerektikçe yinelenerek) verilir.
•  Ağız yoluyla civa tuzu alınmasına bağlı sıvı kaybı yerine konmalıdır.

Antidot: Şelasyon tedavisi erken başlamalıdır. Tedavinin etkinliği başlama zamanı geciktikçe azalır.
Ağız yoluyla civa tuzu alındıysa, British anti-Lewisite (BAL, dimerkaprol) yetişkin ve çocukta 3-5 mg/kg kas içine 4 saatte bir 2 gün süreyle, hastanın belirtileri gerileyinceye dek 7-10 gün boyunca 12 saatte bir verilir.
Hasta ağız yoluyla alabiliyorsa  Dimerkaptosüksinik asit (DMSA, Succicaptal® 200 mg) 10 mg/kg ya da 350 mg/m² dozda 5 gün süresince 8 saatte bir, izleyen 14 gün süresince 12 saatte bir verilir.
Ağız yoluyla organik civa bileşikleri alındıysa, DMSA yukarıda belirtilen protokolle verilir. BAL, civanın merkezi sinir sistemine yeniden dağılımına neden olup sinir sistemine olan toksik etkisini artırdığından kullanılmaz.
Solunum yoluyla metalik civa alındıysa; DMSA yukarıda belirtilen protokolle uygulanır ya da penisillamin (Metalcaptase® 300 film kaplı tablet, 300 mg) ağız yoluyla yetişkinde günde 1000-1500 mg (en çok 2 g), çocukta 25-100 mg/kg/gün (en çok 1 g) 2 ya da 4 doza bölünerek 5 güne (kadar) dek, daha uzun süreli tedavi gerekiyorsa 40 mg/kg/gün’lük doz aşılmadan verilir.
Ağız yolu ile metalik civa alımı: metalik civanın emilimi çok yavaştır ve dışkı yoluyla atılmasını geciktirecek sindirim kanalı motilitesinde yavaşlama olmadıkça akut zehirlenmeye yol açmaz.

Civadan arındırma işlemi:

• Deriden civayı uzaklaştırmak için, hastanın üzerindeki giysiler çıkarılmalı, bulaşmış alan bol sabunlu suyla yıkanmalıdır.
• Kornea yıkaması da yapılmalıdır.
• Ağız yoluyla zehirlenmelerde, metalik civanın emilimi olmadığı için hastalar kusturulmamalıdır.
• Aktif kömür ve katartikler yararsızdır.
• Gastrointestinal fistül ya da delinme olan hastalarda civanın bağırsaklarda uzun süre kalıp atılamaması nedeniyle polietilen glikol ile tamponlanmış elektrolit solüsyonu (Golytely® Bağırsak Temizleme Tozu) kullanılarak tüm bağırsak yıkaması yapılır .

Atılmanın Artırılması:

Böbrek yetmezliği gelişmişse hemodiyaliz yapılır. Sevk Ölçütleri Şelasyon tedavisi gereken tüm hastalar bu tedavinin yapılabileceği sağlık kuruluşlarına gönderilir.

Korunma:

Civalı termometrelerin kırılması sonucu çevreye dağılan civa parçacıkları buharlaşarak zehirleyici etki oluşturabilir. Bu durumda parçacıklar döküldüğü yüzeyden çok iyi temizlenmeli ve ortam havalandırılmalıdır. Riskli alanda çalışan işçiler sürekli işyeri hekimleri tarafından kontrol edilmelidir. Temizlik, elektrik yada çalı süpürgesi kullanılmadan, eldiven giyilerek elle yapılmalı ve parçacıklar ağzı kapalı torbalarda saklanmalıdır. Metalik civanın toplanması için granül biçiminde çinko ya da kükürt kullanılabilir.

Civa oda sıcaklığında sıvı halde olan tek metal olup, kolayca buharlaşabilir. Tepkimeye girmemiş metalik civa (elemental civa), inorganik ve organik civa bileşikleri kağıt, deri, boya endüstrisinde ve elektrikli aygıtlar, pil, termometre gibi ölçüm gereçlerinde, antiseptik olarak, diş hekimliğinde amalgam yapımında kullanılmaktadır. Sanayi işçileri büyük risk grubu altındadırlar.

Kaynaklar

1. Lewis R. Occupational Exposures Metals. In: LaDou J, ed. Current Occupational and Environmental Medicine, 3rd edition, USA, McGraw-Hill Medical, 2003:429-459.
2. Ellenhorn MJ. Metals and Related Compounds. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorn’s Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:1532-1613.
3. Editorial Staff: Mercury, Organic, Inorganic, Metalic (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX® System. Thomson Micromedex,Greenwood Village,Colorado(Vol 125, expires 9/2005).
4. Rowens B, Guerrero-Betancourt D, Gottlieb CA, Boyes RJ, Eichenhorn MS. Respiratory Failure and Death Following Acute Inhalation of Mercury Vapor. Chest 1991;99:185- 190.