Streptokokkal Tonsillofarenjit

Tonsillofarenjit olgularının büyük bir bölümü kış aylarında meydana gelir.
Rhinovirüslere sonbahar ve ilkbaharda, coronavirüslere ise kışın daha sık rastlanır.
AGBHS tonsillofarenjiti de solunum yolları enfeksiyonlarının insidansının arttığı kış ve ilkbahar başlangıcında artar. Bulaşma oral yoldan çok nazal sekresyonların bulaştığı ellerle olmaktadır.
Ortalama enkübasyon süresi 24-72 saattir. Diğer üst solunum yolları sendromlarında olduğu gibi her yaş grubunda çoğu olgudan virüsler sorumludur.
Bakteriler içinde en sık olarak karşımıza çıkan etken A grubu β-hemolitik streptokoklar (Streptococcus pyogenes)’dir.

Tonsillofarenjit

İki yaşından büyük çocuklarda boğaz ağrısı en önemli şikayetlerden biridir. Baş ağrısı, karın ağrısı ve kusma ile birlikte başlar.
Ateş ilk 12 saat içinde belirir ve 40 C’ye kadar akut faranjitte de yükselebilir, 1-4 gün devam eder. Hastaların 1/3’ünde tonsiller hipertrofi exüdasyon ve farengeal hiperemi bulunur, yutma güçlüğü vardır ( 1, 2).

Hastaların 2/3’ünde ise sadece hafif farengeal eritem vardır. Tonsillerde büyüme ve exüdasyon görülmez. Hastalığın en önemli bulguları tonsillerde hiperemi, yumuşak damakta peteşi ve foliküler exüdasyondur(3, 4). Ancak bu bulgular viral farenjitlerde de oluşabilir, streptokoklara bağlı hastalık için tanı koydurucu değildir. A Grup β hemolitik streptokok (AGBHS) tonsillofarenjitinde klinik yaklaşımda Mclsaac skoru kullanılmaktadır. Bu skorlamada belirlenen kriterlere göre puanlama yapılır ( 5 ).

Mclsaac Puanlaması ve Tedavi Yaklaşımı:

• Ateş>38 C = 1 puan
• Öksürük yok = 1 puan
• Tonsiller şiş veya exüda ile kaplı = 1 puan
• Ağrılı ön servikal adenopati = 1 puan
• 3-14 yaş arası = 1 puan
  • 0-1 puan= Kültür veya antibiyotik gerekli değil
  • 2-3 puan= Kültür al; üreme olursa tedavi edilmeli
  • 4 puan= Kültür alıp kliniğe göre tedavi başlanmalıdır

Patogenez: Tonsillofarenjitin meydana gelmesi için AGBHS’ların önce epitelyum hücrelerine yapışması, sonrada farenks mukozasında kolonize olması gerekir ( 4 ). İki yaşından küçük çocuklarda AGBHS tonsillofarenjit insidansının düşük olması streptokokların farenkslerine kolay yapışmamaları ile açıklanır. Grup A streptokokların ana virulans faktörü M proteinidir, antifagositik özelliktedir. AGBHS’lar 80’den fazla M proteinine sahip olduklarından çok çeşitli enfeksiyon tablolarına sebep olabilir.

Viral Patojenlerin Yaptığı Hastalıkları

• Rinovirüs – Soğuk algınlığı
• Koronavirüs – Soğuk algınlığı
• Adenovirüs – Farengokonjinktival ateş
• Herpes simpleks – Gingivit, stomatit, farenjit
• Parainfluenza – Soğuk algınlığı, krup
• influenza – influenza
• Coxsackie virüs A – Herpanjina
• Epstein-Barr – infeksiyöz mononükleoz
• Sitomegolavirüs – infeksiyöz mononükleoz

Bakteriyel Patojenlerin Yaptığı Hastalıkları

• Streptococcus pyogenes(grup A Farenjit/tonsillit, kızıl b-hemolitik streptokok), Grup C b-Hemolitik streptokok – Farenjit/tonsillit
• Miks anaerobik infeksiyon – Gingivit, farenjit (Vincent anjini) Peritonsillit/peritonsiller apse
• Neisseria gonorrhoeae – Farenjit
• Corynebacterium diphtheriae – Difteri
• Corynebacterium ulcerans – Farenjit, difteri
• Corynebacterium haemolyticum – Farenjit, kızıl benzeri döküntü
• Yersinia enterocolitica – Farenjitis, enterokolit
• Treponema pallidum – Sekonder sifiliz
• Klamidal – Chlamydia pneumoniae Pnömoni, bronşit, farenjit
• Mycoplasma pneumoniae – Pnömoni, bronşit, farenjit

Tedavi Streptokokkal tonsillofarenjit tedavisi

AGBHS tonsillofarenjitlerinin tedavisinde penisilin ilk seçenektir. Akut romatizmal ateşi önlediği gösterilmiş tek antibiyotiktir. Tedavide 10 günlük penisilin (oral veya prokain ) veya tek doz intramuskuler benzatin penisilin G uygulanır. Oral tedaviye uyum sorunu var ise ya da tekrarlayan farenjit ataklarında ve romatizmal kalp hastalığı olanlarda intramuskuler tedavi tercih edilir. Alternatif olarak amoksisilin kullanılabilir; amoksisilinin penisiline göre kan düzeyi daha yüksek ve plazma yarı ömrü daha uzundur. Penisiline allerjik hastalarda 10 gün süre ile eritromisin veya klindamisin kullanılmalıdır. Agrubu β-hemolitik streptokoklarda penisilin direnci yoktur. AGBHS’lar beta laktamaz oluşturmadıklarından beta laktamaz inhibitörü+aminopenisilin preparatlarının tedavide yeri yoktur. Eritromisin direnci ise %5 civarındadır.

Aminoglikozidler, sulfonamidler, kotrimoksazol, kloramfenikol ve tetrasiklinler streptokoksik tonsillofarenjit tedavisinde kullanılmamalıdır.

Şiddetli enfeksiyon geçiren ateşi 38.3°C’nin üzerindeki hastalarda ve altta yatan romatizmal kalp hastalığı olan kişilerde tedaviye başlanabilir. Ancak erken antibiyoterapi ile kültür negatif olgular gereksiz yere antibiyoterapi alırlar. Septomların başlamasından sonraki 9 gün içinde penisilin tedavisine başlanması ARA gelişimini önlediği için tedavi başlangıcında kolaylık sağlar. Tekrarlayıcı veya kronik farenjitlerde klindamisin (3-4×150 mg), amoksisilin-klavunat veya metranidazol+makrolid birleşik tedavisi kullanılabilir. Taşıyıcılarda romatizmal ateş gelişme ve bulaştırıcılık riski düşük olduğundan tedavi edilmelerine gerek yoktur.

• Benzatin penisilin G <27 kg hasta için 600 000 U intramusküler Tek doz >27 kg hasta için 1 200 000 U
• Penisilin V Çocuk: 25-50 mg/kg/gün Oral 10 gün (fenoksimetil 2-3 kez/gün penisilin)
• Adolesan ve adult: 500 mg 2-3 kez/gün

Penisilin allerjisi olanlarda

• Eritromisin: 20-40 mg/kg/gün 2-4 kez/gün Oral 10 gün

Diğer İlaçlar

• Azitromisin 10 mg/kg/gün günde tek doz Oral 5 gün
• Sefadroksil 25-30 mg/kg/gün 2 kez/gün Oral 5-10 gün
• Sefaleksin 25-50 mg/kg/gün 2-3 kez/gün Oral 5-10 gün
• Amoksisilin 40 mg/kg/gün 8 saat ara ile Oral
• Amoksisilin+klavulanat 30-45 mg/kg/gün günde 2 kez
• Ampisilin 50 mg/kg/gün 6 saat ara ile Oral
• Ampisilin+sulbaktam 100-300 mg/kg/gün Oral 6 saat ara ile

Kaynaklar

1. Ballanger JJ, (‹nallı S). Burun ve Paranazal Sinüslerin Klinik Anatomi ve Fizyolojisi. In: Ballanger JJ, Snow JB, eds (Doğan fienocak çeviri ed.). 15 th ed. istanbul, Nobel Tıp Kitapevleri 2000: 3-18.
2. Hodes DS. Respiratory Infections and Sinusitis. In: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ, Eds. Krugman’s Infectious Diseases of Children. 10th ed. St. Luis: Mosby 1998: 362-401
3. Hunsaker DH, Boone JL, (Öktem F). Üst Solunum Yolu ‹nfeksiyon Hastalıklarının Etiyolojisi. In: Ballanger JJ, Snow JB, eds (Doğan fienocak çeviri ed.). 15 th ed. istanbul, Nobel Tıp Kitapevleri 2000: 69-83.
4. Raphael GD, Baranjuk JN, Kaliner MA. How and why the nose runs. J Allergy Clin Immunol 1991; 87: 457-460.
5. Gwaltney JM. The Common Cold In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practise of Infectious Diseases. Volume I, Section B Upper Respiratory Tract Infections. 5th ed. Philadelphia: C. Livingstone, 2000: 651-656.
6. Hendley JO, Gwaltney JM Jr. Mechanisms of transmission of rhinovirus infections. Epidemiol Rev. 1988; 10:242.
7. Graham NMHJ, et al. Adverse effects of aspirin, acetaminophen, and ibuprofen or immune function, viral shedding, and clinical status in rhinovirus-infected volunteers. J Infect Dis 1990; 196:1277.