Önce Resüsite Et
Hanımın yaptığı brokoli çorbasını içiyordum, birden teyzem aklıma geldi.
Sanırım üniversitenin ilk yıllarında onun evinde içmiştim bu çorbayı. Öyle lezzetliydi ki, aradan onca yıl geçmesine rağmen tadını hâlâ hayal edebiliyorum.
Demek ki bazı tatlar sadece damakta değil, insanın kalbinde de iz bırakıyor. Teyzem özel bir kadındı… Allah rahmet eylesin.
O şimdi çok uzaklarda olmalı.
HEAVEN Stratejileri
- Kritik hastada peri/post-entübasyon kardiyak arrest, çoğunlukla fizyolojik zor havayolunun yönetilememesinden kaynaklanır. Sempatolitik indüksiyon ajanları ve pozitif basınçlı ventilasyonun venöz dönüşü (preload) düşürmesi, sınırda kompanse olan hastada hızla kardiyovasküler kollaps yaratır.
- Modern resüsitasyon pratiğinde temellendirilmiştir: Entübe etmeden önce fizyolojiyi optimize et.
1. HOP Kriterleri: Üç Ölümcül Fizyolojik Tuzak
H — Hemodinamik Optimizasyon ve Hipotansiyon
Sistolik kan basıncının normal olması keşke şoku dışlasaydı. Şok İndeksi (SI: KAH/SKB) değerinin 0.8 ve üzerinde olması veya vazopleji ile koroner perfüzyon tehdidini yansıtan Diyastolik Şok İndeksinin (DSI: KAH/DKB) 1.3 eşiğini aşması, post-entübasyon kollapsın güçlü prediktörleridir.
-
Resüsitasyon: İndüksiyon öncesi periferik norepinefrin infüzyonu veya push-dose epinefrin (10 mcg/mL konsantrasyondan 5–20 mcg IV puşe) ile ortalama arter basıncı (MAP) 65 mmHg üzerinde tutulmalıdır. Volüm açığı varsa hedefe yönelik kristalloid veya kan ürünleri başlanmalıdır.
-
Farmakolojik Modifikasyon: Şoktaki hastada sedatif dozu yarıya indirilir, paralitik dozu artırılır (garip bir biçimde). Katekolamin rezervi tükenmiş ağır şokta ketaminin intrensek miyokardiyal depresan etkisinden kaçınmak için doz 0.5 mg/kg seviyesine çekilmeli; uzamış dolaşım süresi nedeniyle hızlı blokaj için rokuronyum 1.2–1.5 mg/kg dozunda uygulanmalıdır.
O — Oksijenasyon ve İntrapulmoner Şantın Kırılması
Standart rezervuarlı maskeye rağmen oksijen satürasyonu yüzde 93’ün altında kalan hastalarda fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) çökmüştür ve ciddi intrapulmoner şant mevcuttur.
-
Resüsitasyon: Alveoler açılma (recruitment) için PEEP valfli BVM (5–10 cmH₂O) veya non-invaziv ventilasyon (CPAP/BiPAP) şarttır. Maskeyi tolere edemeyen ajite ve hipoksik hastada Gecikmiş Seri Entübasyonu (DSI) protokolü ile disosiyatif doz ketamin (1 mg/kg) verilerek etkin preoksijenasyon sağlanır. Güncel klinik kanıtlar (PreVent yaklaşımı), indüksiyon ile laringoskopi arasındaki apneik fazda düşük basınçlı BVM ventilasyonunun ağır hipoksemiyi önlemede pasif apneik oksijenasyondan üstün olduğunu göstermektedir.
P — pH ve Derin Metabolik Asidoz
Diyabetik ketoasidoz, salisilat toksisitesi veya ağır laktik asidozda hasta, yüksek dakika ventilasyonuna (VE) bağımlıdır. İndüksiyon sonrası 60 saniyelik bir apne bile karbondioksit retansiyonuyla pH’ı kritik eşiklerin altına düşürerek arreste yol açabilir.
-
Resüsitasyon: Apne süresi mutlak suretle sıfırlanmalıdır. Paralitik etki başlarken hasta kendi solunum frekansında BVM ile desteklenmeli; tüp yerleşir yerleşmez ventilatör, hastanın entübasyon öncesi dakika ventilasyonunu (örneğin 25–30/dk frekans) karşılayacak şekilde ayarlanmalıdır. Post-entübasyon hemodinamik çöküş riski yüksek hastalarda ise venöz dönüşü boğmamak adına başlangıç PEEP değeri 3–5 cmH₂O düzeyinde tutulmalıdır.
2. HEAVEN Kriterleri:
İlk geçiş başarısını tehdit eden faktörleri hızlıca taramak için HEAVEN matrisi kullanılır:
-
H (Hypoxemia): Satürasyonun yüzde 93’ün altında olması (PEEP ve apneik ventilasyon).
-
E (Extremes of size): Morbid obezite veya pediatrik olgu (rampa pozisyonu ile FRC korunumu).
-
A (Anatomy): Kısıtlı ağız açıklığı, kısa tiromental mesafe (video laringoskopi ve buji kullanımı).
-
V (Vomit/Blood): Havayolunda sekresyon veya kanama (SALAD — Suction-Assisted Laryngoscopy tekniği).
-
E (Exsanguination): Aktif kanama veya ağır şok (hemostatik resüsitasyon ve doz redüksiyonu).
-
N (Neck mobility): Kısıtlı boyun hareketi (ön boyunluğun açılması ve manuel in-line stabilizasyon).
Post-entübasyon sağkalımı belirleyen temel unsurlardan biri de entübasyon öncesi yapılan agresif fizyolojik resüsitasyondur.
Kaynak
Russotto V, et al.; INTUBE Study Investigators. Peri-intubation Cardiovascular Collapse in Patients Who Are Critically Ill: Insights from the INTUBE Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (AJRCCM), 2022.
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
