Göğüs kafesi künt travması
Künt kardiyak travma deyip geçmeyin.
Sosyal ilişkilerden fiziksel darbelere kadar…
Kalp hasara açık yaşıyor.
Sessiz iskemik değişikliklerden fulminan kardiyojenik şok ve ölümcül aritmilere kadar uzanabilen komplikasyonlar çoktan başlamış olabilir.
Özellikle yüksek enerjili doğrudan sternal darbeler sonrasında miyokardın göğüs duvarı ile vertebra arasına sıkışması temel patofizyolojiyi oluşturuyor. Bir çeşit istenmeyen KPR gibi.
Aşağıda güncel literatürü inceleyen açıklamalar bulacaksınız.
1. Patofizyoloji ve Elektrokardiyografik (EKG)
Miyokard kontüzyonunda en sık etkilenen bölge, anatomik olarak sternuma en yakın konumda bulunan Sağ Ventrikül (RV) ön duvarı. Bu mekanik travma; hücre zarı bütünlüğünün bozulmasına, interstisyel ödeme, intramiyokardiyal hemorajiye ve lokal myosit nekrozuna yol açıyor ve komplikasyonlar başlıyor.
Sinüs Taşikardisi: Vakaların en sık (%70-80) karşılaşılan, ancak ağrı, hipovolemi veya anksiyete gibi faktörlere de bağlı olabileceğinden en az spesifik olan bulgu.
Sağ Dal Bloğu (RBBB): Sağ ventrikül ön duvarındaki hasarın His-Purkinje sisteminin sağ dalını etkilemesi sonucu ortaya çıkar. Künt göğüs travması sonrası yeni gelişen RBBB, en spesifik EKG bulgularından biri kabul edilir.
Aritmiler: Hasarlı ve ödemli miyokard dokusu, ektopik pacemaker odaklarının oluşmasına zemin hazırlar. Sık ventriküler prematüre atımlar (VPA), atriyal fibrilasyon ve daha nadiren ventriküler taşikardi/fibrilasyon (VT/VF) sizi şaşırtmasın.
İskemik Değişiklikler: ST segment elevasyonu veya depresyonu, akut koroner oklüzyondan (örneğin sol ön inen arterin travmatik diseksiyonu) veya ciddi lokal doku ödeminden kaynaklanabilir.
- Gördüğünüz gibi olay sinüs taşikardisi/RBBB/AF/VT/VF/ST segment değişikliklerine kadar çoklu ayırıcı tanılar olarak genişlemektedir.
2. Güncel Tarama ve Takip Algoritması: EAST Kılavuzu ve hs-cTn
EAST Kılavuzları ve ATLS prensipleri ışığında acil serviste künt kardiyak hasar yönetimi iki ana değişken üzerine kuruludur: 12 Derivasyonlu EKG ve Yüksek Hassasiyetli Troponin (hs-cTn).
Dışlama (Rule-out) Gücü: Geliş EKG’si tamamen normal ve hemodinamisi stabil olan bir hastada künt kardiyak hasar ihtimali oldukça düşüktür. Ancak güncel pratik, Normal EKG + Normal ilk hs-cTn kombinasyonunun Negatif Prediktif Değerini (NPV) %100’e yakın (%99.8) kabul etmektedir. Bu iki parametresi normal olan stabil hastalar, kardiyak açıdan güvenle taburcu edilebilir veya diğer travmalar için gözleme alınabilir; ileri kardiyak monitörizasyona gerek yoktur. Tabii ki tam bu noktada birileri kontrol troponin demeli:
Kombine Troponin Algoritması: Troponin salınımı travmada Tip 1 MI’dan farklıdır; koroner oklüzyondan ziyade doğrudan hücre yıkımına bağlıdır (içten değil dıştan). Başvuruda hs-cTn normal olsa dahi, hücre içi proteinlerin kana karışması zaman alabileceğinden 4-6. saat kontrolü kritiktir.
Monitörizasyon Endikasyonu: EKG’de patoloji (sinüs taşikardisi dahil) saptanan veya hs-cTn değerinde referans aralığın üzerinde bir değer/anlamlı delta değişimi olan her hasta, ölümcül ritim bozuklukları açısından en az 24 saat kesintisiz telemetri/monitörizasyon altında izlenmelidir.
- Özetle; multitravma hastanızın vital bulguları hemorajik şok tablosunda ise ancak kanama odağınız yoksa, evet, işte bu hasta için kardiyoloji konsültasyonu istenmez dememeli.
3. POCUS ve Transtorasik Ekokardiyografi (TTE) Zamanlaması
Künt kardiyak travma taramasında rutin yatak başı ultrasonografinin (POCUS) veya TTE’nin yeri yoktur; çünkü hafif kontüzyonlarda EKO tamamen normal izlenebilir. Ancak aşağıdaki durumlarda hedefe yönelik kardiyak ultrason (FOCUS) hayat kurtarıcıdır:
Dirençli Hipotansiyon: Uygun sıvı resüsitasyonuna rağmen tansiyonu yükselmeyen travma hastasında kardiyojenik şok (RV disfonksiyonu) veya perikardiyal tamponad ayrımı için.
Mekanik Komplikasyon Şüphesi: Travma sonrası duyulan yeni pansistolik veya diyastolik üfürümler (korda tendinea rüptürü, papiller kas yırtılması, akut kapak yetmezliği, ventriküler septal defekt).
Bölgesel Duvar Hareket Kusuru: İskemi/infarkt düşündüren EKG bulguları eşliğinde, spesifik bir duvar segmentinde hipokinezi veya akinezi tespiti için.
Örnek Olgu Sunumu
Kırk beş yaşında erkek hasta, trafik kazası sonucu acil servise getiriliyor.
İlk Değerlendirme (Birincil Bakı): Havayolu açık, solunum sesleri bilateral eşit ancak sağ hemitoraksta krepitan raller mevcut (emniyet kemeri izi gözüküyor). Vital Bulgular: TA 90/60 mmHg, nbz 118/dk (ritmik), SS 22/dk, SpO2 %94 (oda havası). Göğüs ön duvarında, sternum üzerinde belirgin ekimoz ve palpasyonla krepitasyon (sternum fraktürü şüphesi) saptanıyor.
Tetkik ve Görüntüleme:
Yatak Başı POCUS (eFAST): Perikardiyal sıvı yok, intraperitoneal serbest sıvı yok. Bilateral akciğer kayma hareketi mevcut.
12 Derivasyonlu EKG: Sinüs taşikardisi (115 atım/dk) ve V1-V3 derivasyonlarında yeni gelişen Sağ Dal Bloğu (RBBB) ile T dalga inversiyonları izleniyor. İlk şüphe oluştu!
Biyobelirteç: Geliş hs-cTn: 145 ng/L (Referans: <14 ng/L). İkinci anlamlı bulguyu saptadık. RBBB/trop ve negatif POCUS. Hatırlayalım; yatak başı USG’nin künt göğüs travmasında tanısal gücü düşüktü.
Klinik Seyir ve Yönetim: Hastanın belirgin sternal travması, anormal EKG’si ve yüksek troponin değeri olması nedeniyle Künt Kardiyak Hasar tanısı kesinleştiriliyor. Hasta, mekanik komplikasyonlar ve malign aritmiler açısından 24 saatlik telemetrik izlem amacıyla yoğun bakım ünitesine devrediliyor.
İzlemde 8. saatte hastanın TA değeri 75/50 mmHg’ye düşüyor ve telemetride sık multifokal ventriküler prematüre atımlar (VPA) gözleniyor. Sıvı bolusuna (500 cc Kristaloid) yanıt alınamaması üzerine yapılan kontrol yatak başı Ekokardiyografide (EKO):
Perikardiyal tamponad izlenmiyor ancak…
Sağ ventrikülde belirgin dilatasyon ve global hipokinezi saptanıyor.
Sonuç: Hastaya RV yetmezliğine ikincil kardiyojenik şok tablosu nedeniyle inotropik destek (Dobutamin) başlanıyor. Ritim bozukluğu için elektrolit optimizasyonu sağlanıyor. 48. saatin sonunda inotropik gereksinimi azalan ve aritmileri baskılanan hasta, stabil hemodinami ile servise devrediliyor.
- Künt kardiyak hasara hep oralarda bir yerlerde. Tüm beden BT’si (PanBt) normal saptanan travma hastalarında künt kardiyak hasar ilişkili kardiyoloji konsültasyonu, yoğun bakım ve ileri tetkik/tedavi basamaklarını hatırlamamız gerekiyor.
Travma ve kalp
EAST Kılavuzu: Clancy, K., et al. (2012). Screening for blunt cardiac injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 73(5), S301-S306.
ATLS 11. Baskı: American College of Surgeons. (2025). Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 11th Edition. (Thoracic Trauma bölümü).
Acil Tıp Literatürü: Hollenbeck, S. et al. (2020). Use of high-sensitivity troponin in blunt cardiac injury. The American Journal of Emergency Medicine.
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
