Acil Tıpta Üstbilişsel Denetim

Nöro-mimari

    Kabul etmemiz gerekiyor, insan zihni oldukça kırılgan bir mimari üstüne inşa edilmiş. Alışkanlıklar, ön yargılar, beklentiler, yanlış sinaptik bağlantıların eyleme döktüğü hatalar… Acil tıp pratiği, zamanın sıvılaştığı ve olasılıkların labirente dönüştüğü devasa bir varoluş arenası.

Peki bizler, bu kaotik acil tıp evreninde, hem trajedinin tam ortasındaki aktör hem de kendi performansını yukarıdan izleyen mesafeli bir gözlemci olabilir miyiz?

Karar vermenin o dayanılmaz ağırlığı ile biyolojik donanımımızın kısıtlılığı arasındaki bu kırılgan ince çizgide, bilgiyi bilgeliğe dönüştüren bir öz-denetim sanatı icra edebilir miyiz?

Birlikte inceleyelim…

1. Sıfırıncı Değerlendirme ve Bant Genişliği: Fırtına Öncesi Sessizlik

Olgu: 112 komuta merkezi, beş dakika içinde masif üst GİS kanaması olan, hemodinamisi unstabil bir hastanın geleceğini bildirir.

• Resüsitasyon odasına girmeden önce kapıda durdun. Beş saniyelik taktik nefes egzersiziyle kardiyak ritim regülasyonu yaptın (Öz-regülasyon) ve ekibine dönerek, “Herkes yerini alsın”, dedin. Her kişiye tek bir görev verdin, gerekli olmayan kimsenin içeride bulunmamasını sağladın.

• İşte tam da bu aşamada Bilişsel Bant Genişliğini korumak için “Gürültü Kontrolü” bile yaptın. Odaya hasta girdiğinde sadece tek bir sesin (takım lideri) konuşmasına sağlayarak dışsal yükü minimize ettin. Eğer bu hazırlık yapılmasaydı, hastanın pre-arrest görüntüsü, aykırı sesler, cihazların hiçbir şey ifade etmeyen gürültüleri, Düşünsel Arkın Kaotik Disfonksiyonuna neden olabilir ve klinisyenin yürütücü işlevlerini felç edebilirdi.

2. Bilişsel Dışsallaştırma: “Zihni Temizlemek”

Olgu: Status epileptikus tablosundaki erişkin hasta acile getirilir.

• Saniyelerle yarışırken midazolam/diazepam dozları, olası ayırıcı tanı/tedaviler (elektrolit bozukluğu idamesi, toksidrom tipleri, kafa içi kanama şekli, adli vaka olup olmadığı…) için zihninde tanı/tedavi/yönetim planı başlarken, eş zamanlı duvarda asılı olan algoritmalara veya telefonundaki acil tıp doz hesaplama aplikasyonuna da bakılmalı.

• Özellikle doz bilgisini “harici belleğe” devrederek (offloading), zihnini “Hastanın havayolu zor mu?”, “Nöbetin altında yatan neden hipoglisemi olabilir mi?” gibi dinamik analizlere saklarsın. Karmaşık formülleri ezberde tutmak bir kahramanlık değil, kriz anında hata payını artıran bir bilişsel israftır.

3. Sistem 1-2 Entegrasyonu ve Metakognisyon: “Tünel Görüşünden Çıkış”

Olgu: 65 yaşında, bilinen KOAH öyküsü olan hasta, şiddetli nefes darlığı ile gelir.

• Hastayı görür görmez “KOAH atağı” tanısını koyar ve tedaviye başlar (Sistem 1 – Gestalt). Ancak tedaviye yanıt alınamamaktadır. Tam o sırada meslektaşın, sana sadece şu soruyu sorar: “Başka ne olabilir?” (Metakognisyon).

• Bu alternatif üstbilişsel müdahale, birinci doktoru analiz moduna (Sistem 1’den Sistem 2’ye) yönlendirir. Hastanın yakın zamandaki cerrahi öyküsünü, USG’deki D-Shape görünümünü, EKG’deki sağ aks sapmasını ve alt ekstremitedeki DVT bulgusunu fark eder. Tanı KOAH değil, Pulmoner Emboli‘dir. Eğer metakognitif denetim mekanizması en baştan çalışsaydı (başka ne olabilir sorusunu primer doktor kendine sorabilirdi), “Sabitleme Hatasına” (Anchoring Bias) düşmeyebilirdi.

4. Görev Satürasyonu ve Task Switching: “Çoklu Görev İllüzyonu”

Olgu: Aynı anda üç farklı kritik hastanın (travma, göğüs ağrısı, inme) yönetilmesi gereken bir gece vardiyası (belki de her zaman olduğu gibi…).

• Aynı anda üç hastaya birden müdahale etmeye çalışmanın bir “hata davetiyesi” olduğu en uzak kasabadan bile bellidir. Bir hastanın satürasyonunu düzeltirken, diğer hastanın tomografi sonucuna bakmaya çalışmak, kendi hatalarını yaratacaktır.

• O zaman ne yapmak gerek? Bu görevleri seri işlem rafına dizelim. “Şu an sadece bu hastanın entübasyonuna odaklıyım, 2 dakika boyunca diğer verileri kabul etmiyorum” diyerek bilişsel tünelleme yapılmalı. Çoklu görev yerine, her geçişin maliyetini bilerek, en yüksek öncelikli göreve %100 odaklanılmalı.

Bilişsel Matriks

Bilişsel

Sweller J. Cognitive load theory: Relevant theoretical assumptions. Educational Psychology Review. 2024;20(1):1-15.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa