A’dan Z’ye Elektrokardiyografi
EKG önemli bazı hastalıkların hızlı tanı aracı olması yanında hasta hakkında önemli bilgi içeren bir belge niteliğği taşımaktadır. Ekg hastanın yeni gelişen durumları yanında eskiye ait hastalıkları hakkında bilgi verebileceği gibi yanıltıcı da olabilir.
Ekg’den doğru bilgi elde edilebilmesi için kaliteli bir Ekg elde edilmelidir. bunun için öncelikle Ekg elektrotları doğru yerleştirilmeli, iletkenlik sorunlarından kaynaklanan artefaktlar engellenmeli, uygun zaman aralığında yenilenmeli ve uygun hız ile amplitüdde çekim yapılmalıdır.
EKG yorumunda cevaplanması gereken sorular
- Ekg Hızı nedir?
- Ritim: Düzenli mi düzensiz mi? Sinüs mü?
- Her ORS’ten önce bir P dalgası ve her P dalgasından sonra bir QRS var mı?
- QRS: Geniş mi dar mı?
- Aks? Normal, sol, sağ, aşırı aks deviasyonu var mı?
- Aralıklar: PR (uzamış, dar), ST segmentleri (yükseklik ya da çökme?), QT (uzun ya da kısa?)
- İskemik durumlar: T dalga inversiyonları, hiperakut T dalgaları, ST segment değişiklikleri
- ST yükselmesi ya da çökmesi var mı?
EKG’de Hız hesabı
• 1 küçük kare = 1 mm = 0.04 saniye (40 msn), 1 büyük kare (5 küçük kare) = 0.20 saniye (200 msn)
Hız=60/(R-R aralığı)
VEYA
— Bir büyük kare = 300 vuru/dk (0.2 sn)
— İki büyük kare = 150 vuru/dk (0.4 sn)
— Üç büyük kare = 100 vuru/dk (0.6 sn)
— Dört büyük kare = 75 vuru/dk (0.8 sn)
— Beş büyük kare = 60 vuru/dk (1.0 sn)
•
• Erişkinler: Taşikardi >100 vuru/dk, bradikardi <60 vuru/dk, Hızlı veya yavaş kalp hızları kardiyak out-putu bozabilir. Ekg hızdaki her değişiklik anormal değildir (ör. genç ve yapılı bir erkek normalde bradikardik olabilir)
Ekg Ritimi
QRS dalgasının düzeni nedir? Düzenli, Düzensiz olarak düzensiz, Düzenli olarak düzensiz.
Hızlıca aralıkları ölçür veya kıyaslanır, bir QRS kompleksinden komşu QRS kompleksine; PR
değil (normal PR aralığı =<0.20 sn = 5 küçük kare);.
• Düzenli: Sıklıkla sinüs, ama özellikle taşikardiyle ilişkili olduğunda diğer kardiyak pacemakerları da göz önünde bulundurmak gerekir.
Ritim bozukluna neden olan diğer olasılıklar:
- Birinci derece kalp bloğu (uzamış PR) ( Normal PR: 0.12-0.20 sn (3-5 küçük kare))
- Atriyal taşikardi
- Atriyoventriküler resiprokal taşikardi (AVRT)
- AV nodal reentran taşikardi (AVNRT)
- Atriyal flütler
- MAT -> kalp hızı >100 ve 3 farklı morfolojide P dalgası içerir
- Kavşak taşikardisi
- Ventriküler taşikardi; AV dissosiasyon, aşırı sağ aks, QRS>0.14 olması açısından değerlendirilir.
- Üçüncü derece kalp bloğu (tam kalp bloğu) sıklıkla düzenli görünen QRS komplekslerini içerir ve P dalgaları ile QRS kompleksleri arasında disosiasyon (ilişki olmaması) ile tanımlanır. Çok unstabil bir ritimdir ve acil müdahale ve kardiyoloji konsültasyonu gerekir.
Mobitz Tip I (Wenckebach): Bir QRS düşünceye kadar PR’nin giderek uzaması (R-R’ın kısalması ile de ilişkili
olarak). Patern sonra tekrarlar.
- Mobitz Tip II: aralıklı olarak bloke olmuş İletimle birlikte düşmüş QRS, uzamış PR aralığı vardır.
- Normal hızda sinüs ritmi varlığında oluşan kalp bloğu kronik hastalık veya akut iskemiye (sıklıkla inferior STEMI) bağlı intrensek olabilen; ya da ilaçlar, toksinler veya aşırı vagal tonus gibi eksternal fonksiyon
bozukluğuna bağlı olabilen AV nodal fonksiyon bozukluğunu düşündürür. Ayrıca bigemini veya trigemini gibi tekrarlayan paternlerde; tetiklenmiş prematür atriyal veya ventriküler atımları düşünülür. - Tekrarlayan çarpıntı ya da senkobu olan hastalarda, potansiyel olarak sebep olan sendromlarla ilişkili
paternleri dikkate alın. Bunlar:
— Wolff-Parkinson-White (delta dalgası, kısa PR segmendi.)
— Brugada (prekordiyal derivasyonlarda, sıklıkla V1 veya V2’de, sodyum kanal bozukluğunun neden olduğu eye görünümlü ST segmenti) - Aritmojenik sağ ventrikül displazisi (ARVD): V2’deki epsilon dalgası patognomoniktir
- Uzun QT sendromu (normal QTc erkeklerde < 440 msn, kadınlarda < 460 msn)
— Sol ventrikül hipertrofisi/aort darlığı (kreşende/dekreşendo üfürüm)
— HOKM (atlette senkop, valsalva ile artan ve artmış önyükle azalan üfürüm)
— Trisiklik antidepressan zehirlenmesi (taşikardi, geniş QRS ve aVR’de terminal R dalgası artışı)
Ekg’de QRS Kompleksi yorumu
Normal QRS: 0.08-0.12 sn (2-3 küçük kare)
Geniş QRS : Dal blokları (QRS> 0.12 sn veya >3 küçük kare ise geniş QRS denilir.
Geniş QRS’li Kalp Blokları
— Sol: V1 ’de SRS (W), V6’da RSR (M)
— Sağ: V1 ’de RSR (M), V6’da SRS (W)
EKG de Tüksek voltaj
• Sol Ventrikül Hipertrofisi Kriterleri (Sokolow-Lyon):
— V1 ’de S dalgası VE V5 veya V6’da R dalgası > 35 mm VEYA
— aVL’de R dalgası > 11 mm
• Sağ Ventrikül Hipertrof isi Kriterleri (varsa pulmoner hipertansiyon, mitral kapak darlığı, pulmoner emboli düşünülür)
EKG’de AKS
• Hem QRS aksı hem de P dalga değerlendirilir.
• DI ve aVF derivasyonlarında (0-90 derece aks) veya V1 derivasyonunda pozitif olmayan P dalgası, ektopik pacemaker şüphesini arttırır.
• DI ve aVF derivasyonlarında (180-270 derece aks) primer olarak negatif olan QRS sapmalarının ventrikül kökenli olmaları daha muhtemeldir.
QRS sapması Derivasyonlar
Normal Aks: DI+ DII+ DII+/-
Sol Aks Deviasyonu: DI+ DII- DII-
Sağ Aks Deviasyonu: DI- DII-/+ DII+
Ekg’de QT
Düzeltilmiş QT; kalp hızından bağımsız hale getirilerek hesaplanan düzeltilmiş QT aralığı (QTc); yaklaşık 460-480 milisaniyedir. Uzamış QTc, polimorfik ventriküler taşikardinin özel bir formu olan Torsades de Pointes riskini progresif olarak arttırır. QT aralığı serum kalsiyum düzeyleri ile ters orantılı olarak değişir.
QT uzunluğunun hızlı tahmini: QT aralığı kendinden önce gelen R-R uzunluğunun yarısından daha azsa (sinüs ritminde) o zaman QT uzunluğunun normal sınırlarda olduğu
varsayılabilir.
EKG’de İskemi
STEMI
Tipik paternde ST yüksekliği bulgusu ve ilişkili resiprokal ST çökmesi varlığı, eğer mevcutsa, iskemik semptomlar da var ise acil tedavi gerektirir. Hastanın eski EKG ‘si ile kıyaslamak büyük fayda sağlar.
LBBB varlığında STEMI tanısı koymak için Modifiye Sgarbossa kriterlerini kullanılır.
NSTEMI
Simetrik ters T dalgaları (V2,V3 septal derivasyonlarında derin inversiyon varsa LAD arteri tıkanıklığına işaret eden Wellen Bulgusu’nu düşünün) veya ST çökmesini içeren akut iskemi bulgularını değerlendirin. Patolojik Q dalgaları önceden geçirilmiş Ml’yı akla getirir.
DİĞER
ST segment anormallikleri; Ml’ya bağlı olmayan ST yüksekliği: Perikardit, benign erken repolarizasyon, sol ventrikül anevrizması, sol ventrikül hipertrofisi, sol dal bloğu, WPW, Brugada, hiperkalemi, hipotermi, pulmoner emboli (nadir), intrakraniyal kanaması olabilir.
ST çökmesi: İskemi, subendokardiyal veya posterior MI (V1, V2), digoksin – T dalga morfolojisine bakın. Simetrik ve yaygın bir şekilde sivrilmiş T dalgaları hiperkalemiyi akla getirir. Anatomik dağılımda sivrilmiş T dalgaları Ml’da hiperakutT dalgalarını akla getirir.
Hastalığa özel EKG değişiklikleri
— Pulmoner emboli: S1 Q3T3’ün EKG bulguları (duyarlı ya da özgül değil)
— Digoksin: Kepçe şeklinde ST, kısa QT, ters T
— Perikardit: Yaygın ST segment yükselmesi veya PR çökmesi
— Elektrolit anormallikleri
- Hiperkalemi: Düzleşmiş P, geniş QRS, sivri T (geç bulgu Sine dalgasıdır)
- Hipokalemi: Düzleşmiş T, U dalgası
- Hiperkalsemi: Kısa QT
- Hipokalsemi: Uzun QT
Kaynaklar
- Link MS. Evaluation and initial treatment of supraventricular tachycardia. N Engl J Med. 2012:367:1438
1448. - arx J, Hockberger R, Walls R. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts & Clinical Practice. 5th ed. Maryland
Heights, MO: Mosby; 2002. - Dr. Smith’s Book; http://hqmeded-ecg.blogspot.com
