Supraventriküler Taşikardi (SVT)

Supraventriküler Taşikardi dar QRS kompleksli (<120msn) ve düzenli ritmi olan bir aritmi türüdür. Genellikle atriyumdan kaynaklanır, atriyal hız 100-250’dir. Düzenli p dalgaları yanlışlikla atriyal flatter veya 2:1 AV blok, sinüs ritmi olarak değerlendirilebilir. His huzmesinin seviyesinin üstünden reentry meanizması yada ektopik odaktan kaynaklanan bir ritmdir. Reentrant SVT, SVT’li hastaların büyük çoğunluğunda görülür. AV noduyla reentry hastaların %60’ında, %20’sindeyse baypass kullanımını içeren reentry vardır. Geriye kalanlarda diğer reentrylere sahiptir.
Normal kalp,160-200/dak tipik SVT hızını tolere eder. Bununla birlikte kardiyak output genellikle depresedir ve kalp hızları yüksek olanlarda sağlam myokardda kalp yetmezliği yapabilir.
Reentrant SVT, genellikle  AV nod ile parsiyel refrakter periyot esnasında AV noddaki atriyal impulslar karşılaşır. Bunlarda iki farklı fonksiyonel paralel kollarla AV nodda ileti olur. Nod ventriküler bitiş noktasının aşagısında ve atriyumun üstündedir. Bu tur uygun biçimde uyarıldığında reentry güçlenir. AV nodal reentry P dalgaları genellikle QRS kompleksleri gizler ve görünmez. Bunlarda 1:1 ileti vardır ve QRS kompleksleri normaldir.
Ektopik SVT, Ak. MI, KOAH, pnomoni, alkol entoksikasyonu, digoksin zehirlenmesi (sıklıkla AV blok  ve PAT ile ilgili) hastalarda görülebilir. Bloklu SVT’de yüksek yüzde oranıyla (%75) sıklıkla tam digoksin toksititesiyle beraberdir. Bununla birlikte tüm çalışmalarda bu durum desteklenmemiştir. Dijital toksisitesinde patognomik durum blokla PAT’dır.
Reentrant SVT normal kalp ile romatik kalp hastalığı, Akut perikardit, MI, MVP ile ilgilidir.
SVT sıklıkla çarpıntı nedeniyle hissedilir. Hastalarda korener arter hastalığı, anjinal göğüs ağrısı ve dispne yüksek kalp hızından dolayı olur. Kalp yetmezliği ve pulmoner ödem sol ventrikül fonksiyonu azalmasıyla oluşabilir. Diyastolik dolum periyodunda azalma ve sonraki kardiyak outputta azalma, sol ventrikül yetmezlikli hastada tolere edilmeyebilir.

Supraventriküler taşikardi tedavisi

1. Vagal manevralar  tonüsü azaltır, iletimi yavaşlatır ve AV nodunda ki refrakter periyodu uzatır. Bu manevralar ialçların uygulanmasından sonra ve kendiliğinden bitmiş olabilir

• Carotis sinüs masajı; bu, C6 transvers proçeslerindeki baroreseptörlere doğru denenmelidir. Masaj 10 sn.de bitirilmelidir. İlk denemede dominant olmayan serebral hemisfer yönünde ve asla aynı anda iki taraflı yapılmamalıdır. Karotis sinüs masajı sırasında uzamış AV blok, AV nod hastalıklarıyla digoksin alan hastalarda görülebilir. Karotis arter stenozlu hastalarda , masajla serebral iskemi ve enfarktüs görülebilir.
• Yüzü soğuk suya daldırma; 6-7 sn her iki burun delikleri kapanmasıyla yüz soğuk suya batırılır. (diving refleks)
• Valsalva manevrası : supin pozisyonunda hasta ıkındırılır.

1. Adenozin uygulanması; çok kısa etkili(20sn) ajandır, adenosin AV blok yapar. %90 hastada reentrant SVT’yi döndürür. Başlangıç dozu 6 mg İV hızlı bolustur. Özellikle antekübital olmak üzere büyük venden verilmelidir. Etkisi 2 dk içinde görülmezse 12 mg ikinci doz verilebilir. Bunlarda tekrar dozun 20mg’dan fazla uygulanmasının faydası kanıtlanmamıştır. Hastaların çoğunda fasyal flushing ve göğüs ağrısı geçici etkileri üzücüdür. Adenosinin majör avantajı çok kısa etkili ve myokardiyal deprese aktiviteleri ve hipotansif olmayışdır hem de güvenilirdir. Reentrant SVT’li anstabil hastalarda etkilidir (göğüs ağrısı, hipotansiyon). Hamilelerde güvenlidir. İlave olarak wolf-parkinson white sendromunda kontreendike değildir.
2. Verapamil: 0.075-0.15 mg/kg (3-10 mg)  15-60 sn üzerinde; tekrar dozu 30 dk’da gerekir. Çalışmalarda reentrant SVT’li erişkinlerin %90’dan fazlasında 1-2 dk’da verapamile cevap vardır. Hastalarda verapamil normal kan basıncını bir miktar azaltır takiben SVT’yi başarıyla çevirir. Basınçtaki bu düşme verapamilin antiaritmik etkilerini azaltmadan IV kalsiyum verilip düzenlenebilir. Kalsiyumun farklı dozları ve tuzları kullanılırken  90mg elementer kalsiyum IV 3-6 dk. üzerinde verilmesi güvenli ve etkilidir.(90 mg elementer kalsiyum= 10 mg  Ca-glukonat %10 solusyonu  =3.3 ml Ca klorid %10 solusyonu). Verapamil İV kullanılacaksa Ca hazır bulundurulmalıdır. İV verapamil hipotansif  hastalarda kontreendikedir.
3. Diltiazem 20 mg(0.25 mg/kg) IV 2 dk üzerinde reentrant SVT dönüşümünde %75 –100 hastada etkilidir. Cevap olmazsa ikinci doz 0,35 mg/kg dan verilebilir.
4. Metaraminol; 200 mg/500 ml D5W ve norepinefrin 4 mg/500 ml D5W 1-2 ml/dk oranında ve ritim dönene kadar infüze edilebilir.
5. Methoxamine ve fenilefrin 0.5-1 mg IV 2-3 dk üzerinde zamanda verilir. Tekrar doz gerekebilir.
6. Esmolol çok kısa etkili İV beta-adrenerjik bloke edici ilaçtır. Bu ajan ventriküler hızı kontrol etmede kullanılır, reentrant SVT’nin ve supraventriküler başlangıçlı taşikardilerin ventriküler hızlarını kontrol etmede kullanılabilir.  Esmolol 300 mg/kg 60 sn’de bolus olarak verilebilir. İnfüzyon oranı 50 mg/kg dakikada infüzyona başlanır. Şayet yetersiz cevap olursa 2-5 dk sonra tekrar 300mg/kg  bolus verilebilir ve infüzyon oranı 50 mg/kg  dakikada arttırılarak verilebilir. Tavsiye edilen maksimum infüzyon 300mg/kg/dk’dır. Bununla birlikte bir çok hastada 200mg/kg/dk’dan daha az hasta da cevap verebilir. Agresif doz rejimi hipotansiyon oluşturur, duraksamalı dozlar verilerek önlenebilir.
7. Propranolol, 0.5-1 mg IV yavaş 60sn’de tekrarı her 5 dk.da sinüse dönene kadar verilir.total toplam 0.1 mg/kg verilebilir. Reentrant SVT dönüşümünde %50 hastada toplamda başarılıdır. AV nodal reentryde %80 hastada aksesuar yol retrograd reentryde %15-20 başarılıdır.
8. Digoksin 0.5 mg IV tekrar doz 0.25 mg 30-60 dk’da cevap alınıncaya kadar toplam doz 0.02mg/kg verilebilir. Digoksinin ana sorunu uzamış ilk atak hareketinde ve aksesuar yol bulunan hastalarda A. Fibrilasyon ve flatter gelişimi potansiyel tehlikedir.
9. Pacing (External) , reentrant SVT’yi sonlandırmayla bir miktar sınırlamada kullanılır. Asenkronize pacing 240-280 external nabız oranı (tipik olarak SVT hızından 40 fazla) ve impuls amplitüdü 120 mA gençler ve hemodinamiği stabil erişkinlerde etkilidir.
10. Senkronize kardiyoversiyon; hipotansiyon, pulmoner ödem, ciddi göğüs ağrılı anstabil hastada  yapılabilir. Genellikle az miktarda doz gereklidir. (50j den az)