Travma Ultrasonu Hataları

Travma Odaklı Sonografik Tahmin (TOST) Hataları

‘Buraları iyi bilen biri’
Sir Arthur Conan DOYLE

Ayvalık

Bazı insanların, yerlerin, durumların, mevsimlerin kendine özgü davranışları, etkileri olur. Kişiye değişik duygular hissettirir sanki konuşur, anlatır, dinler. Bu özelliklere sahip insanlar toplum içinde yaşar. Güçlerini korumak ve tanınmamak için hiç beklenmedik yerlere doğa tarafından yerleştirilirler. Bazen sen bilmezsin ama o bilir. O senin hayatını yöneten, geleceğini çizendir. Bizim öykümüzde ise bu kişi tostçu kimliği ile karşımıza çıkıyor. Yanına gidelim.
Dükkan
Şanslı: Çay çok güzel dostum, eline sağlık. Ne koyuyorsun bunun içine.
Tanıtıcı: Bildiğin çay işte. Gördüğümü alıyorum ama gerçekten güzel olmuş bugün.
Şanslı: İşte gördün mü, hep böyle oluyor. Bu konuda bile şanslıyım. Sana bir sır vereyim, çok şanslıyım ben.
Tanıtıcı: Eee, çok güzel, buna da sorgulama artık.
Şanslı: Dinle şimdi beni. Örneğin hava yağmurlu olur, yanıma şemsiye almazsam o yağmur kesinlikle yağmaz. Otobüs bileti almak için yeterli param yok diyelim, iki sokak ötede para kaldırımda beni bekler. İşe başvururum, sadece benim sahip olduğum özellikleri aradıklarını görürüm. Çekiliş, kura, şans oyunlarını saymıyorum bile.
Tanıtıcı: Böyle şeylerin nedeni olmaz, öyle doğmuşun, öyle de öleceksin demek isterdim ama değil. Nedenini biliyorum desem bana inanır mıydın.
Şanslı: İnanırdım çünkü sabah bunu bilmek için uyandım ve sen beni çay içmeye çağırdın. Şansım her yerde devrede.
Tanıtıcı: Gel o zaman gidiyoruz onun yanına.
Şanslı: O kim.
Tanıtıcı: Seni şanslı kılan.
Lunaparka geliyorlar. Her taraf ışık, ışık ve daha fazla ışık. Eğlence, korku çığlıkları duyuluyor. Kalabalığı yararak ilerliyorlar. Lunaparkın sonuna geldiler, etraf karardı çünkü ışıklar azaldı. Dükkana ulaşıyorlar. Birkaç insan tost yiyor, çoğu sarhoş. Eski bir dükkan bu. İçeri giriyorlar. Karşılarına adam çıkıyor. Tebessüm ile yüzlerine bakıyor ve eliyle merhaba diyor, odasının kapısını açıyor. Koltuklara oturdular. Adam hiçbir şey söylemeden önlerine kartondan büyük bir kutu koyuyor, içi minyatürler ile dolu. Evler, ağaçlar, kurşun askerler. Şanslı dikkatle bakıyor, anladı. Bu kendi hayatı. Şekiller onun hayatından alıntılar. İşte evi, köpeği, arabası ve işi. Kendisini göremiyor. Tostçu eli ile kendi dükkanının maketini gösteriyor. Bunu içindesin şu an, o yüzden kendini arama diyor sanki.
Tostçu: Senin hayatın bu. Ben yönetiyorum. Neden şanslı olduğunu anladın mı. İşte bu el, elini havaya kaldırıyor, senin hayatını yöneten. Geleceğin yüzlerini belirleyen. Bir şeyi anlaman için getirdim seni buraya. Onu da gel tost yerken konuşalım.
Onlar tost yerken biz de TOST hatalarına göz atalım kaptanlar.

• TOST yapmanın esasları bu yazının hedefi dışında. Biz TOST hataları için kelimeler seçtik. Karında sıvı veya kan var mı. Eklemek gerekirse perikardiyal sıvı veya kan var mı. İşte klinisyenin eve giriş anahtarları. gTOST dersen ben de sana (g)enişletilmişTOST derim. Akciğer parankimi de oynama alanımıza girer. Birkaç soru daha. Toraksta sıvı veya kan var mı veya sadece pnömotoraks mı var, söyle bana. Evet, şimdi gTOST yaparken sık yapılan hataları maddeleyelim.

• Künt travma sonucu oluşan dalak yaralanmalarında kan ilk subdiyafragmatik alanda toplanır, beklenildiği gibi splenorenal alana birikmez. Probu üst kotlara doğru kaydırın, splenorenal alanı sıvısız görmek hemen sizi rahatlatmasın.
• Benzer şekilde Morrison poşunun inferior havuzu sizi yanıltabilir. Supin hastanın karnındaki en derin ve karanlık yer alt havuz, işte size bir görüntü. Ama ondan önce unutmadan söyleyelim, batın içi pıhtılı kan size sıvı gözlerini kapatarak bakar. Sıvı gibi olmayan karaciğer benzeri acayiplikler kulaklarınızı titretsin derim.

• Dalak karaciğerden küçük ve daha üstte. Posterior aksiller hatta, 5.-7. interkostal aralıkta. Üstlere bakmaz isek birçok hastayı dalaksız kabul etmemiz gerekir ki bu dalaklara haksızlık olur.
• Mesane utangaç yapılı. Her zaman orta hatta bulunmaz ayrıca prob mesaneyi görmek için iyicene pubik bölgenin inferiorunda gezmeli. Prob, üç boyutlu mesane görüntüsü almak için, rotasyon hareketleri ile transvers ve longitudinal hatları yakalamalı. Sıvının hangi boyutta kendini sağlacağını kim bilebilir ki.
• Hastalar acile genellikle karınları doymuş olarak gelir. Acil hazırlığı olmadığı için subksifoid pencere manzarasını mide dolgunluğu gölgeler. Kaydır bakalım probunu hastanın sağına, kullan karaciğerin sol lobunu akustik pencere olarak.
• Diyafram batın içi trafik polisi gibi çalışır. TOSTlarınızı yaparken mutlaka kullanın onu. Üstündeki sıvı akciğeri, altında ise batın sorunlarını aklınıza getirsin.

• Bağırsaklar batın içi serbest sıvı tespiti için kullanılabilir. Kenarlara köşelere takılı kalmayın dostlarım. Bakın havuzda yüzenlere.

• Toraks içi serbest sıvı vertebrayı gösterebilir. Ne demek şimdi bu. Ultrason sıvıyı kullanarak vertebraya kadar ses titreşimlerini iletir ve yansımalar alır. Yardım sinyali sonunda Dünya’ya ulaşmıştır.

• Sadece künt değil penetre hadiseler için de uygun olur TOST. Ancak dikkat edelim, bağırsak ve diyafram yaralanmalarını tomografi ile dışlayalım. Başka bir örnek ise mononükleoz ve hematolojik kötü niyetli hücrelerin dalak kanatıcı etkileri. TOST yine devrede.
• Dopplerin gücü pnömotoraks tanılamada kullanılabilir. Sağlam plevra yukarı aşağı hareket edeceği için renkler oluşturur. Hava kaçıranda ise ortalıkta akciğer zarı kalmamıştır ve renkten eser yoktur.

• Hasta ayakta ise prob apekse, yatıyor ise anterior göğüs duvarına yaslanmalı. Penetre durumlarda ise hemen giriş deliğinin yanında kendine yer bulmalı. Doğru olmayan yerler size doğru olmayan kanıtlar sunar.
• Yırtık diyafram USG ile tanı alamaz demeyin. Hasarlı olanı oynamaz bunun ve M-Mode size hareketsiz bir hat sunar. Nasıl mı, işte örnek ama normali.

• Hastane öncesi sağlıkçılara sesleniyoruz. Alanda gereksiz iğne dekompresyonu yapmamak için USG ile pnömotorakslara hakim olun. Hipotansif hastada batın içi sıvı görünümü en azından size hemorajik şok tanısını çağrıştırsın. Sizin araştırmalarınıza ihtiyacımız var ortaklar.

Olasılık

Biz de biliyoruz tostçuların dünyayı yönetmediğini ama şuna da biliyoruz. Senin yapacağın doğru travma ultrasonu (TOST) hastanın hayatını yönlendirebilir. Tüm gelecek olasılıklarını değiştirebilir. Serbest sıvı bir anda yaşanacak kırk yıl olur. Bu nedenle tostçularınız ile tanışın dostlarım.
 
Karton
Heegaard W, Hildebrandt D, Spear D, et al. Prehospital ultra-sound by paramedics results of field trial. Acad Emerg Med 2010;17:624-30.
 

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa