Acil
‘Efendimiz, büyücü sözünü geri alıyorum’
Bernard Shaw
- Perikard önem ve tehlikeli potansiyel taşıyanlardan. İrin, neoplastik materyal, kan, seröz, visköz derken ilgili bölgenin istenmeyen içerikle dolması bizi hayata bağlayan en önemli mekaniğin kat kat çöküşüyle karakterize. Kardiyak tamponad venöz dönüşü azaltıyor, sonra da kardiyak çıkış. Hadi diyelim ki bir şekilde istenmeyen sıvı bu alana yavaş dolum gösterdi, bu durumla başa çıkabilme ihtimalimiz artıyor ama bu süreç hızlı olursa (ventrikül serbest duvar rüptürü/kalbe penetre travma), işte o zaman arrest çanları kimin için çalıyor diyebiliriz. Dispne, çarpıntı, plöretik göğüs ağrısı, letraji gibi semptomlar yaratabiliyor perikardiyal tamponad ve tabii hipotansiyon, juguler venöz distansiyon, boğuk kalp sesleri. EKG’de elektriksel alternans, düşük voltaj, sinüs taşikardisi hastalıkla ilişkili veriler. PA akciğerde geniş KTO, yatak başı USG’de sağ ventrikül çöküşü. Ayrıca kalp suyun içinde dans eder gibi garip bir sonografik şema görselliyor. İlla ki pozitif inotrop başlanacak ise bu dobutamin olmalı deniliyor, IV sıvı konusunda dikkatli olunmalı, kalbin iş yükünü arttırabiliyor. İğne perikardiyosentez (travmatik hemoperikardiyum/miyokard serbest duvar rüptürü ve aort diseksiyonu girişimin kontraendike olduğu durumlar) esas tedavisi.
- Sen-KOP: Abdominal aort bollaşması koptu diyelim, bayılır mısın. Bayılmak az kalır, koparak gidersin buradan oralara. Düşme ile gelen ileri yaş senkopsuz olduğunu bile ifade etse, öldüren çarklar içinde olabilir. Düştüm diyen sorgulanmalı, bayıldı mı düştü diye. Çünkü düşen de bayılır, bayılan da düşer. Bu tipleri taburucu edersen de dönebilir.
- Böbrek açmazları: Yanı hep ağrıyor, yerken, içerken, gezerken. Ağrı bana mısın demiyor. İğne ile geçiyor, bazen narkotik deposu oluyor. Batın USG’de böbrek şişmiş duruyor, su kaçıracak kadar doluyor. Şişkin şişkin taburucu edersen ağrısı bir türlü geçmiyor. Hidronefrozu taburcu etsen de dönecek dostum.
- Gebede mitral kapak: Gebelik zor iş. Taşı, besle, doğur, asıl zorluk sonra başlıyor. Damar içi sıvıları artan gebenin mitral kapağı yetersiz kalabiliyor. Yetmezlik içine giriyor ve kayış atıyor. Uzun dönemde kardiyomiyopati bile gelişiyor, kasılma kusurları kurtlarla dans ediyor. Nefes darlıklı gebeler EKO’yu hak eder.
- Bakteriyel endokardit neler ile karışır: Genç hasta ateş yüksekliği ile başvurur. Sıradan kaynaklar normal saptanır, idrar ve akciğer. Ensesi pamuk gibi olan hasta ateş düşürücüler ile eve gönderilir. Ama tekrar acile gelir. Ateş düşmemektedir. Tekrar tekrarlar yapılır. Nerde bu ateş, kaynak kim. Utangaç ateş odağı sorgu üzerine sorgulanır. Yeni aldığı stetoskopu kullanmak isteyen çömez asistan kıdemlisinin gözetiminde kalbi dinler ve ses işitir. Kıdemlisi dudak büker ve sesler duyulacaktır der. Ancak üfürüm Yunanistan’daki kapıları bile kapar. Ateş odakları içinde kalp unutulmamalıdır, çömez üç günlük akademik izin ister, ancak teklifi reddedilir.
- Pulmoner emboliyi kaç kez taburcu edelim: Yanağından kan damlayan ablamız göğüs ağrısı ile acile başvuruyor. EKG ve akciğer hasarsız saptanıyor. Kostokondrit tanısı hastaya yakışır ve taburcu ediliyor. Hasta tekrar acile geliyor. Bu sefer nefes darlığı yakınması yakınmalar vagonuna eklenmiş oluyor. Öykü derinleştiriliyor ve bir ay önce sezaryen olduğunu hasta ağzından kaçırıyor. Genç+plöretik göğüs ağrısı+nefes darlığı+sezaryen birleştirilince ortaya pulmoner emboli ön tanısı çıkıyor. Taburcu etsen de döner.
- Steroidin menenjit dostluğu: Bağışık baskılılar tıbbı soldan yaşar. Beklenilmeyen beklenir. Vücut yanıtsızdır ve inflamasyon bulguları pek gerilerde kalır. Uzun yıllardır enjektör enjektör steroid kullanır romatoid faktörlü. Waters grafisi sinüziti tüm baş ağrısı ön tanılarını siler ve hasta tedavisi ile evinin yolunu tutar. Durakta otobüs beklerken hasta titrer. Bu titremenin tıpçası epilepsi olur. BOS bakısında glukoz, protein ve hücre sayısı normaldir. Tüm bunların nedeni nedir. Boyamada kriptokokal menenjit tanısı akan suları durdurur.
- Göz ve baş: Başın sağ tarafı ağrıyor. Göz, kafa birbirine karışıyor. Ağrı sanki organları birbirine yapıştırıyor, ayrılmıyor. Ancak hasta hayatının en kötü baş ağrısı olmadığını söylüyor ve klinisyen rahatlıyor. Bulantı, terleme gibi sistemik bulgular ilk taburculuğu sonrası yakınmalarına ekleniyor. Oftalmik zoster göz içi basıncı yükseltiyor ve hastayı sistemik bulgulara gark ediyor. Belki de burun ucu bulgusu her şeyi açıklıyordu.
- PEA arrest-ACLS-etiyoloji bilinmiyor-QRS<0.12s-IV sıvı-USG-1 tansiyon pntx, 2 tamponad, 3 pulmoner emboli-nedeni tedavi et şeklinde özetleyelim veya konuyu bir miktar daha derinleştirelim. Nabzı olmayan elektriksel aktivite var karşımızda. VF/VT’ye göre mortalitesi yüksek, prognozu düşük. 5H ler ve 5T’ler öğretildi, üstelik nabızsız elektriksel aktivite nedeni olarak pulmoner embolinin %36-68 hatırı sayılar sorumluluğu mevcut. 3/3 kuralından bahsedenleri duyuyoruz. Hipovolemi/dolaşımın obstrükte olması/kardiyak disfonksiyon. Dolaşımın tıkanması ise tamponad/tansiyon pnömotoraks/pulmoner emboli alt başlıklarına indirgeniyor. Geniş QRS >0.12 s ise hiperkalemi/toksinler/iskemi ile biçimlendirilmiş. Bu tip durumlarda IV kalsiyum/sodyum bikarbonat öneriliyor. Dar QRS nabızsız elektriksel aktivite geniş QRS formuna göre göreceli de olsa daha iyi prognoz içeriyor.
Cite
Int J Cardiol. 2014;177:e128-30.
Resuscitation. 2008;76:207-213
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
