Sağ kalp yetmezliği
Sağ kalp yetmezliği, sol kalp yetmezliği kadar sık görülür. Sağ ventrikül pulmoner hipertansiyon başta olmak üzere, kardiyomiyopatiler, sağ ventrikül iskemisi veya enfarktüsü, sağ taraf kapak hastalıkları, sol-sağ şantlar gibi hastalıklara eşlik edebilmektedir(1).
Sağ ventrikül pulmoner dolaşım direncinin düşük olması nedeniyle sol ventrikülün iş gücünün ancak %25’ini kullanarak aynı kan atım hacmine sahiptir. Bu nedenle sola göre duvarları daha ince ve daha esnektir. Atım hacmi büyük oranda uzunlamasına kısalma ile sağlanır.(2)
Sağ kalp Yetmezliğine yol açan faktörler
- Sağ ventrikül miyokard hasarı (örn. Sağ ventrikül infarktüsü)
- Ard yük artışına bağlı (örn. Pulmoner hipertansiyon)
- Volüm yüklenmesine bağlı gelişebilir.
Sağ kalp Yetersizliği Semptom ve Bulguları
Başlangıçta venöz göllenmeye bağlı semptomlar olmakla birlikte sol ventrikül fonksiyonlarının etkilenme derecesi ve kan atım hacminin düşmesine bağlı semptomlar da kliniğe eşlik eder.
Periferde sıvı birikmesine bağlı ; periferik ödem,karında şişlik hazımsızlık, nefes darlığı gibi semptomlar ile özellikle ayak bileğinde belirgin olmakla birlikte tüm vücutta ödem, venöz dolgunluk, hepatomegali, hepatojügüler reflü ve plevral effüzyon görülür. Ayrıca aşırı su-tuz tüketimi, beslenme bozukluğu, enfeksiyon, anemi, aritmi gelişimi, hipertroidi, böbrek yetersizliği gbi klinik durumlar tablonun ağırlaşmasına sebep olur.
Biyokimyasal Tetkikler
Dilüsyonel hiponatremi veya renin angiotensin aldosteron sistemi aktivasyonuna bağlı hiponatremi görülebilir. Ayrıca tedavi seyrinde hiponatremi, hipokalemi, hipomagnezemi, hipofosfatemi ve hiperürisemi görülebilir.
Böbreklerin etkilenmesi ile üre, kreatinin yüksekliği, proteinüri, hematüri görülebilir. Aşırı diüretik tedavisi ile prerenal azotemi sık görülür. Beyin natriüretik peptit düzeyleri yüksek bulunabilir.
Sağ kalp yetmezliğinde EKG
Sağ ventrikül hipertrofi veya dilatasyonuna ait bulgular görülebilir. Bunlar arasında aVR, V1-2 de yüksek R dalgaları, sağ aks deviasyonu, P pulmonale en spesifik olanlarıdır. Ayrıca supraventriküler taşikardiler, sağ dal bloğu, ventriküler aritmilerde görülebilir. EKG’nin normal olması sağ kalp yetersizliğini dışlayabilir.
Sağ kalp Yetersizliği Tanı
Ekokardiyografi:
Sağ kalp boşluklarının boyutları, sağ ventrikül duvar kalınlığı ve hareketleri, kapak patolojileri, perikard hastalıkları ve inferior vena kava değerlendirilebilir. Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, triküspid yetersizliğinin derecesinin belirlenmesi ve bu yolla pulmoner arter pik basıncının hesaplanması, pulmoner yetersizliği varlığında pulmoner arter ortalama ve end diyastolik basınçları öngörülebilir.
Sağ kalp Yetersizliği Tedavi
Sağ kalp yetersizliği tedavisi sol kalp yetersizliği tedavisi kadar yeterli kanıta dayalı değildir. Daha çok geriye dönük veya küçük çaplı çalışmalara dayandırılmaktadır. Tedavi stratejileri yetersizliğin evresine, altta yatan etyolojiye ve tedaviye verilen cevaba göre değişmektedir. Tedavideki amaç sağ ventrikül ön yük, ard yük ve kontraktilitenin iyileştirilmesi ile hayat kalitesini artırmak, sürviyi uzatmaktır. Sıvı dengesi en kritik noktalardan biridir. Volüm artışı perikardın sınırlayıcı etkisinden dolayı sol ventrikül dolumunu engelleyerek kalp debisini düşürür. Aksi durumda volum azalması da sağ ventrikül dolumunu azaltarak kardiyak debiyi düşürür. Sıvı ve günlük 2 gr.’ın altında olacak şekilde tuz kısıtlaması yapılmalıdır. Diüretikler akıllıca kullanılmalıdır.
İsovolumik egzersizler teşvik edilmeli isometrik egzersizlerden kaçınılmalıdır. Sigara içimi, alkol tüketimi yasaklanmalı, kilolularda kontrollü diyet teşvik edilmelidir.
Ayrıca kliniği kötüleştirebilecek tedaviye uyumsuzluk, kansızlık, enfeksiyon, hipertroidi, aritmi, tıkayıcı uyku apne sendromu, ilaçlar , yüksek irtifa, emboli, aritmi, iskemi gibi faktörlere hemen müdahale edilmelidir.
Sağ ventrikül yetersizliği tedavinin en önemli kısmını sebebe yönelik spesifik tedaviler oluşturmaktadır;
- Pulmoner hipertansiyon olan hastalarda prostanoid tedavi (IV PGE1, epoprosterenol ve IV veya inhaleiloprost), fosfodiesterase inhibitörleri (sildenafil, tadalafil) veya endotelin reseptör antagonistleri (bosentan, ambrisentan) kullanılmaktadır. Her üç tedavide egzersiz kapasitesinde iyileşme yapabilmektedir(3)
- Ayrıca sentetik BNP olan Nesiritit’in de faydalı olduğunu gösteren küçük çalışmalar vardır.
- Kliniği ani bozulan hastalarda inhale nitrik oksit, iv epoprostenol veya iloprost, ve inotropik destek faydalıdır.
- Dobutamin 2-5 μg/kg/dak hem pulmoner rezistansı düşürür hem de kardiyak outputu arttırır.
- Dopamin ciddi hipotansif hastalarda kullanılabilir.
- Digoksinin uzun vadede faydalı olduğunu gösteren çalışma yoktur.
- Sol kalp yetmezliğine veya pulmoner venöz hipertansiyona bağlı durumlarda tedavi sol kalp yetersizliğine ve sıvı fazlalığına yönelik olmalıdır.
- Akciger parenkim hastalığına ve/veya hipoksiye ikincil gelişen pulmoner hipertansiyonda ventilasyonu arttıracak tedaviler ve oksijen desteği önemlidir.
- Tromboembolik hastalıklarda antikoagülan tedavi gereklidir. Hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalarda trombolitik, invazif veya cerrahi tedaviler düşünülebilir. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonda pulmoner endardektomi cerrahisi başarılı ve hayat kurtarıcıdır(4).
- Hastalarda sinüs ritminin idame ettirilmesi, hız kontrolü sağlanması ve atriyoventriküler senkronizasyon önemlidir. Hemodinamik bozukluğa yol açan taşiaritmilerde hemen kardiyoversiyon düşünülerek yönlendirilmelidir(5).
- Sağ kalp yetmezliği resenkronizasyon tedavisi denenmektedir(6).
Kaynaklar:
1. Mehta SR, Eikelboom JW, Natarajan MK et al. Impact of right ventricular involvement on mortality and morbidity in patients with inferior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 37-43
2. Kukulski T, Hubbert L, Arnold M, Wranne B, Hatle L, Sutherland GR. Normal regional right ventricular function and its change with age: a Doppler myocardial imaging study. J Am Soc Echo-cardiogr. 2000;13: 194-204.
3. Vizza CD, Rocca GD, Roma AD, Iacoboni C, Pierconti F, Venuta F, Rendina E, Schmid G, Pietropaoli P, Fedele F. Acute hemody-namic effects of inhaled nitric oxide, dobutamine and a combi-nation of the two in patients with mild to moderate secondary pulmonary hypertension. Crit Care. 2001;5:355-361.
4. Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ. Chronic throm-boembolic pulmonary hypertension. Circulation. 2006;113:2011-2020.
5. O’Rourke RA, Dell’Italia LJ. Diagnosis and management of right ventricular myocardial infarction. Curr Probl Cardiol. 2004;29:6-47.
6. Dubin AM, Janousek J, Rhee E, Strieper MJ, Cecchin F, Law IH, Shannon KM, Temple J, Rosenthal E, Zimmerman FJ, Davis A, Karpawich PP, Al Ahmad A, Vetter VL, Kertesz NJ, Shah M, Snyder C, Stephenson E, Emmel M, Sanatani S, Kanter R, Batra A, Collins KK. Resynchronization therapy in pediatric and congeni-tal heart disease patients: an international multicenter study. J Am Coll Cardiol. 2005;46: 2277-2283.