Non ST Akut Koroner Sendrom Medikal Tedavisi
Standart Medikal Tedavi
Oksijen;
Non ST Akut Koroner Sendrom(NST-AKS) hastalarında arterial oksijen saturasyonu <90 ,solunum sıkıntısı veya hipoksemi olasılığı yüksek ile tamamlayıcı oksijen verilmelidir.(Sınıf I, Kanıt Düzeyi: C) AHA/ACC 2014
Nitrogliserin
Sublingual nitrogliserini her 5 dakikada bir uygulamak 3 anjinal atak için uygulamak ve iv nitrogliserin ihtiyacını değerlendirmek (Sınıf I, Kanıt Düzeyi: C).
Devam eden iskemi, Kalp yetmezliği veya hipertasyon varsa (Sınıf I, Kanıt Düzeyi: B).
Son zamanlarda fosfodiesteraz inhibitörü kullanımı varsa nitrogliserin kullanımı (Sınıf III tehlikeli, Kanıt Düzeyi: B).
Analjezik Tedavi
İv Morfin; Devam eden iskemik göğüs ağrısına maksimum antiiskemik tedavi verilmesine rağmen yanıt yoksa verilebilir (Öneri Düzeyi Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi: B).
NSİİ’ler (aspirin hariç) başlangışta kullanılmamalı, hastanede yatış süresi boyunca kesilmeli. Çünkü MACE ile ilgili rikleri arttırmaktadır. (Öneri Düzeyi Sınıf III tehlikeli, Kanıt Düzeyi: B).
Anti iskemik Tedavi
Beta-bloker
B-blokerler dolaşımdaki katokolaminlerle yarışmalı olarak maykardiyal etkilerini baskılarlar ve kontraktilite, kan basıncı ve kalp hızını azaltarak oksijen ihtiyacını azaltırlar.
STEMI ve kararlı anjina hastalarıyla yapılan erken dönem çalışmalardan ß-blokerlerin yararlı etkilerine ilişkin kanıtlar elde edilmiştir.
İntravenöz beta-blokerlerin erken dönem kullanımı;.
COMMIT çalışması; NST-AKS hastalarında intravenöz metoprolol tedavisinin daha fazla kardiyojenik şok tablosuna neden olduğunun gösterilmiş.
CRUSADE kayıt çalışmasında; NST-AKS olgularını içeren, akut dönemde beta-bloker kullanımı ile hastane içi mortalitede %34 azalma sağlandığı gözlenmiştir.
Sonuç: Başvuru anında hipertansif veya taşikardik NST-AKS hastalarına, hemodinamik olarak stabil ise (<Killip sınıf III) intravenöz beta-bloker verilebileceği önerisi yapılmıştır (Öneri Düzeyi Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi: C).
Kalp yetmezliği, düşük debili durumlar veya beta blokörlerle ilgili kontrenedike durumu olamayan hastalarda 24 saat içinde oral beta blokör başlanılması (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: A).
NST-AKS ile beraber stabilize kalp yetmezliği ve azalmış sistolik fonksiyonu olan hastalarda Uzun salınımlı metoprolol, karvedilol veya bisoprolol verilmesi (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: C).
Başlangıçta Beta blokerin kontrendike olduğu hastalarda daha sonra uygunluğunu belirlemek için yeniden değerlendirmek (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: C).
Sol ventrikül fonksiyonu olan NST-AKS de beta bloker tedavisinin devamı (Öneri Düzeyi Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi: C).
IV Beta blokörler şok riski olanlarda kullanımı tehlikeli (Öneri Düzeyi Sınıf III tehlikeli, Kanıt Düzeyi: B).
Kalsiyum kanal blokeri
ilk tedavide Nondihidropridin grubu kalsiyum kanal blokörleri (NDHP KKB) tekrarlayan iskemi ve beta blokör kontrendikasyonu olan sol ventrikül yetmezliği olmadan, artmış kardiyojenik şok riski, PR intervali >0.24 sn veya pace makersiz 2.-3. derece AV blok da tedavide kullanımı (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: B).
Oral NDHP KKB beta blokör ve nitrat kullanımına rağmen tekrarlayan iskemi de kontrendikasyon yokken kullanım (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: C).
Beta blokör kontrendikasyonları, kabül edilemez yan etikileri, veya iskemik semptomlarda yatersiz olduğunda KKB kullanımı (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: C).
Uzun etkili KKB ve nitrat koroner vazospazm da verilmesi (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: C).
Beta bloker yokken hızlı etkili nifedipin verilmesi kontraendike (Öneri Düzeyi Sınıf III, tehlikeli, Kanıt Düzeyi: B).
Kollesterol Tedavisi
Kontraendikasyon olmayan durumlarda yüksek yoğunluklu statin başlangıç ve devam tedavisi verilmesi (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: A).
24 saat içinde Lipit profiline bakılması (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: C).
Antitrombositik Tedavi
Aspirin
150-300 mg çiğneme şeklinde yükleme yapılarak antitrombosit tedaviye başlanmalı (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: A)
ikili antiplatelet tedavisi; aspirin oral 150-300 mg (veya 80-150 mg iv), idame oral 75-100 mg /gün 2014 ESC
Non-steroit antienfamatuvar ilaçlar ile beraber kullanılmamalı COX-1 inhibisyonu ile aspirinin etkilerini engelleyebileceği ve COX-2 inhibisyonu ile protrombotik etki yaratarak iskemik olayları artırabileceği için, aspirin ile birlikte kullanılmaması gereken ilaçlar olduğu vurgulanmakta (Öneri Düzeyi Sınıf III, Kanıt Düzeyi: C).
P2Y12 inhibitörleri
Belirgin kanama gibi kontrendikasyonlar olmadıkça aspirine ek olarak P2Y12 inhibitorleri tavsiye edilir. (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: A).
Klopidogrel
Önemli bir P2Y12 antagonisti olarak kılavuzda yerini almıştır
Klopidogrel (600 mgr yükleme, 75 mgr/gün idame) ticagrelor veya prasugrel verilemeyen hastalarda kullanılmalıdır (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: B).
Klopidogrel 600 mgr yükleme PKG planlanan ve ticagrelor veya prasugrel verilemeyen (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: B).
Prasugrel (Effient®))
- Prasugrel, klopidogrele göre daha hızlı etki ve daha kararlı trombosit inhibisyonun yapar
- TRITON-TIMI 38 çalışmasında KAG yapıldıktan sonra Klopidogrel ve prasugrel karşılaştırılması
–Bileşik son nokta (kardiyovasküler ölüm, ölümcül olmayan ME veya inme) prasugrel kolunda daha az bulunmuş
–Majör kanama (baypas ile ilişkili olmayan) daha fazla olmuştur
- Prasugrel (60 mgr yükleme ve 10 mgr/gün idame dozu)
- Daha önce klopidogrel kullanmayan NST-AKS Olgularında, Majör kanama riski olmayanlarda (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: B).
- Diyabetik AKS olgularında klopidogrele göre prasugrel belirgin kanama bulgusu olmuyanlarda özellikle tercih edilir..
- Prasugrel, SVO ve TIA hikayesi olanlarda kontrendikedir. 75 yaşından büyüklere genelde önerilmez.
- Prasugrel koroner anatomisi bilinen ve PCI için kontrendikasyonu olmayanlara verilir. (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: B).
- Prasugrel koroner anatomisi bilinmeyen hastalara ön tedavi olarak verilmesi önerilmez (Öneri Düzeyi Sınıf III, Kanıt Düzeyi: B).
Ticagrelor (Brilinta®)
- Ticagrelor, aktif ilaç olduğu için klopidogrele göre etkisi daha hızlı başlar
- Klopidogrel ve prasugrele göre ilacın kesilmesi sonrası etkisi hızlı sona erer
- PLATO çalışmasında orta ve yüksek NST-AKS hastalarında kolopidogrel ile karşılaştırılmış
- Primer bileşik son nokta (vasküler ölüm, MI veya inme) ticagrelor grubunda daha az bulunurmuş
- Majör kanama her iki grupta benzer bulunmuş
- Ticagrelor (180 mgr yükleme, 2×90 mgr/gün idame dozu), orta ve yüksek riskli NST-AKS Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: B).
Glikoprotein IIb/IIIa reseptör inhibitörleri
Glikoprotein IIb/IIIa reseptör inhibitörleri (GPI); abciksimab, eptifbatid, tirofban
NonST AKS da birçok değişiklik olmamıştır.
- EARLY ACS çalışmasında, girişim öncesi eptifbatit verilmiş, verilmeyenlerle karşılaştırılmış, ölüm ve majör iskemik sonlanım noktalarında fark bulunmazken, majör kanama riski erken eptifbatid kullanılan grupta anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.
- GPI’nin girişimşel tedavi öncesi verilmesi önerilmez (Öneri Düzeyi Sınıf III, Kanıt Düzeyi: A).
- KAG öncesinde, aspirine ek olarak eptifbatid veya tirofban verilebilir (Öneri Düzeyi Sınıf IIA, Kanıt Düzeyi: C).
- Yüksek riskli antitrombosit tedaviye başlanmış hastalarda ikili hastalarda tedaviye eklenebilir (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: B).
Antikoagülan tedavi
Antikuagulan tedavi iskemik , kanama risklerine göre ile etkinliği vegüvenliğine göre seçilir.
- Fondaparinuks
- Düşük molekül ağırlıklı heparin (enoksaparin)/FOH/varfarin (Coumadin)
- Direkt trombin inhibitörleri (bivaluridin):
Fondaparinuks
- Fondaparinuks (Arıxtra®) Tek oral selektif aktive faktör Xa inhibitörüdür.
- OASIS-5 eşdeğerlilik çalışmasında, NST-AKS’ de fondaparinuks ile enoksaparinin karşılaştırılmış birinci son nokta (9. günde ölüm, ME veya refrakter iskemi) fark yok, majör kanama fondaparinuks ile %50 oranında azalmış 6.aydaki klinik son nokta (ölüm, MI veya inme) fondaparinuks kolunda anlamlı olarak azalmıştır
- Fondaparinuks (SC olarak 2.5 mgr tek doz) tercih edilir (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: A).
- Fondaparinuks yoksa enoksaparin (1 mgr/kg günde 2 kez) (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: B).
- Fondaparinuks ve enoksaparin yoksa fraksiyone olmayan heparin (aPTT 50-70 sn olacak şekilde) veya diğer düşük molekül ağırlıklı heparin (tavsiye edilen dozlarda) endikedir (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: C).
Enoksaparin/ Heparin/ Varfarin
Düşük molekül ağırlıklı heparin (enoksaparin)/ Heparin/ Varfarin (Coumadin), Antikoagülan tedavide bu ilaçların kullanılması ile ilgili önerilerde önemli bir değişiklik yoktur.
Direkt trombin inhibitörleri
- Direkt trombin inhibitörleri (bivaluridin) işleme alınacak hastalarda kullanılır.
- ACUITY çalışmasında, orta ve yüksek riskli Non ST-AKS’de Fraksiyone ve anfraksiyone GPI ile birlikte veya tek başlarına bivalirudin ile karşılaştırılmış; Eşit klinik etkinlikte olduğu ve kanamayı azalttığı görülmüştür.
- Bivalirudin, sadece önceden klopidogrel verilmeyen grupta iskemik olaylarda artışa neden olmuş
- Enoksaparin veya heparin alanlarda PKG sırasında bivalirudine geçmenin kanamayı artırmadığı gösterilmiş
- Acil veya erken girişim planlanan hastalarda (özellikle kanama riski yüksek ise), bivalirudin ve GPI, heparin ve GPI’ne seçenek olarak önerilir (Öneri Düzeyi Sınıf I, Kanıt Düzeyi: B).
KAYNAKLAR
- Amsterdam, Ezra A., et al. “2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes.” Journal of the American College of Cardiology (2014).
- Windecker, Stephan, et al. “2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI).” European heart journal (2014): ehu278.