Kokteyl Konuşmaları Siyah Baskı

‘Burada şunu söylemek yeterli olabilir’

Sonuç

Oftalmolojik, Gastrointestinal, Obstetrik Aciller

Yanlış hatırlamıyorsam 2014’ün sonbaharıydı, Günah Şehri 2’yi sinemada izledim. Günler sonra arabayla giderken filmin kısa parçası zihnimde canlandı, Wallenquist (Dr. L) ile Ava’nın (Bayan N) konuşması. Filmde iki dakika bile sürmeyen bu sahne yüzünden on altı yazı yazdım, kimbilir kaç tane daha yazacağım. Kokteyl Konuşmaları Siyah Baskı oftalmolojik, gastrointestinal ve obstetrik acillerin toplamından oluşuyor. Tıbbın önemli cümleleri siyah renkte vurgulandı, Siyah Baskı oldu.
Oftalmolojik Aciller

• Ağrısız görme kayıplarından başlayalım, optik nörit veya üveit, yoksa temporal arterit mi demeliydim, peki ya irite ne dersiniz. Ben santral retinal ven trombozu diyorum. Ağrısız görme kaybının en sık nedeni, kişi gururla görmesini kaybeder.
• Birbirine karışanlardır bizi yoran. Yeryüzündeki hiçbir periorbital sellülit orbital sellülite dönüşemez, travma işin içine karışmadıysa. Kalın fibröz kumaş gözü yüzeyel dokulardaki enfeksiyonlardan korur, bariyer görevi görür.
• Üçüncü sinir kafa içinin kanıtlarını taşır (fonksiyon kaybında göz pitozlu, diplopik, dışa dönüktür). Pupil tutulumlu 3. sinir (konstriksiyon yapamaz) nedir dersem uçan kuşların tüyleri dökülür. Pupilin konstriktörleri yüzeyde bulunur, kafa içi anevrizmalar bu kaslara baskı yaparak fonksiyonlarını ellerinden alır, pupil dumur olur, durur. DM, HT gibi metabolik süreçlerde ise pupil hareketleri korunur.
• Horner sendromu vazgeçilmezimiz, belli belirsiz pitozis, tam anhidrozis ve miyozis. Kokain testi tanısal, Horner’den etkilenen göz dilate olmaz. Akut horner sendromuna boyun/yüz ağrısı eşlik ediyorsa karotis diseksiyonu dışlanmalı.
• Dar açılı glokom karanlık odaları sevmez, soğuk kanlı katilden çekinir, gözün ağrısı artar. Garip bir şekilde karın ağrısı ve bulantı/kusma ile semptomlar kliniklenir. Tedavide beta bloker (timolol), alfa agonist (apraklonidin), asetazolamid, pilokarbin (miyotik) ve oftalmoloji konsültasyonu önerilir.
• Ani görme kaybı ile ilişkili bir hastalık daha size bayan N, retina dekolmanı. Gözün içinde uçuşan parçacıklar kurban tarafından net görülür, çakan şimşek görselleri retinanın kat kat duvardan ayrıldığının kanıtıdır. DM, orak hücre, aile öyküsü, ileri miyoplar (Dr. L) risk faktörleri. Oftalmoloji konsültasyonu gerekir, zaman gözdür.
• Etekli iskoç ragbi takımlarının çarpışmasına denilir blowout fraktürü. A takımı yüksek enerji, B takımı orbita tabanı olsun, çarpıştılar, B takımı yere serildi, ne olur ki, eteklerden bahsetmiyorum, enoftalmus, inferior rektus/oblik kaslar kırılan tabanın içine sıkışır, diplopik ve yukarı bakışı kısıtlanmış gözler oluşur.
• Temporal hassasiyetli ileri yaş, başı da ağrıyor, işte bu temporal arterit. Temporal arter biyopsisi ile tanı koyulur, acil serviste hasta iki gün bekletilir, biyopsi sonucu beklenmeye başlandı…………………………..1. gün……………………………………………………………..1. gün öğleden sonra………………………2. gün gündüz,………………….akşamüstü oldu……………………gece, …….…….…….. Hayır, beklemeyin, steroid başlayın. Görme kaybı yoksa 60 mg prednol oral, varsa solumedrol 1000 mg IV 3 gün. Benzeri görülmemiş nefis baş ve çene ağrısı okları temporal arterite çevirir.

Gastrointestinal Aciller

• Kızarmış tavuk yiyip, siyah bira içerken olduğunu söyledi. Tıkanma hissi sekresyonlarına yansıdı, nefesi bile etkilendi. Acil endoskopi mi, hayır, glukagon veya nitrogliserin alt özofagus sfinkterini gevşetecek, gıda kendine yer bulacak.
• Üst GİS kanamanın kesin kanıtı melena, kanıt değeri diğer yüksek olan ise BUN/skre > 30. Ölüme çağrı yapan kriterler nazogastrik yıkamada kan, hemodinamik dengesizlik, HG < 8, WBC > 12.
• İleri yaşın karnı ağrırsa ilk aklımıza gelmesi gereken kolesistit. Elinizi hastanın sağ üst kadranına bastırın ve derin nefes almasını isteyin, göreceksiniz inspiryumu yarıda kalacak, bu Murphy bulgusu. Batın USG’de (+) bulgular safra çamuru/taşı, perikolesistik sıvı, kese duvar kalınlığı > 3 mm, koledok çapı > 6 mm, şiş safra kesesi. USG (-) ise HIDA (IV IDA verilir, 1 saat sonra görselde safra kesesinin anatomik görüntüsü beklenir, resim oluşmazsa test (+) kabul edilir), duyarlılığı/özgüllüğü safra patolojileri için en yüksek. Kolesistit için risk faktörleri obezite, 40’larında kadın, açık tenli, umblikal hernili. Gürbüz, orta yaş hanımlar, genellikle 1 veya 2 çocukları olur.
• Efendim, akalküloz kolesistit mi dediniz bayan N, güzel soru. Bir dakika, tamam, margaritalarımız da geldi, buyrun biri size, biri bana. Akalküloz kolesistitte kaldık, klinik klasik kolesistit ile aynı, USG bulguları bile, ama kese içinde taş yok, boş, ileri yaş, yoğun bakım hastaları ve AIDSlilerde sık görülür, mortalitesi yüksektir.
• Şişkinlik, karın ağrısı ve kusma, 70 yaş. Direkt batın garfisinde içi hava dolu dev kalın bağırsak ansları var, bir sonraki basamak ne olmalı, hangi çağrışımlar zihinde uğuldamalı. NG ve rektal tüp gerek sigmoid volvulusa, cerrahi acildir. Beslenemeyen bağırsak nekroza gider, sepsis ve ölüm sırada bekler. IV sıvı/antibiyotik, NG/rektal tüp ve cerrahi tedavi özeti. Grafide içi hava ile dolu TEK dev bağırsak ansı olsaydı klinisyenin aklına gençlerde daha sık görülen çekal volvulus gelmeliydi.

• Yemek yemekten korkma tanı değeri taşır. Yaşamak için çiğnemesi gerekeni bir türlü masaya oturtamazsın. Kronik mezenter iskemikler böyledir. Karınları yumuşak olur, atriyal fibrilasyon, kalp/kronik böbrek yetmezliği veya koroner arter hastalıklı tiplerdir. NG tüp, heparin, papaverin ve cerrahi konsültasyonu gerekir.
• Sağ alt kadran ağrısı, ateş, bulantı. Akut apandisit mi, 10 puan demek isterdim ama 1 puan verdim, baktınız mı hastanın nötrofil sayısına. Bu da nerden çıktı demeyin şimdi. Nötropenik enterokolit apandisiti taklit eder.
• Enterit, sağ alt kadran ağrısı (+), batın USG/BT (-), gönderir misiniz yine de eve. Gönderdiniz diyelim, akut apandisit önerilerinde bulunur musun. Bulunmaz mısınız, neden bayan N, niye öyle oldu şimdi. Görüntüleme her şeyi kanıtlamaz ki, asıl olan muayeneniz. Bu nemrut tanı en çok gastroenterit ile karışır, eve gönderilenlere ameliyathane yeşili giydirilmelidir.
• Akut pankreatitin mortalite yelpazesi (Ranson Kriterleri): 0-2 puan % 1-2 mortalite, 3-4 puan % 15 mortalite, 5-6 puan % 40 mortalite, 7-11 puan % 100 mortalite. % 100 mortalite hakkında açıklama yapmak gerekiyor. Ransonu kim buldu merak ediyorum. Hasta sedyede oturmuş sana bakıyor, ransonunu hesapladın, %100 çıktı, hastaya ne diyeceksin, kesin öleceksiniz, yakınlarınızla vedalaşın veya, şu an konuştuğumuza bakmayın, baz açığınızı acilen kapatın çünkü ranson öleceğinizi söylüyor mu diyeceksiniz. %100’lük mortalite içeren kriterlerin en azından %99’a çekilmesini öneriyorum, doktor motivasyonu, hasta sağlığı açısından.

Ranson Kriterleri

Obstetrik Aciller

• Pelvik inflamatuar hastalık için risk faktörü değildir desem, size için ne ifade ederdi bayan N. Birden fazla partner, kadın doğum çömez asistanı tarafından doğurtulmak, sigara içmek, intrauterin araç kullanmak ve ileri yaş. İleri değil ama adolesan olmak hastalık için risk faktörü, mensin ilk 1 haftası ise enfeksiyona yatkınlık taşımakta.
• Ektopik gebelik hiç istenmeyen. Ektopik gebelik hastalarının %50’sinde risk faktörü yok, daha önce ektopik gebeliği olan yüksek riskle ektopik gebe olacak, özellikle fertilite tedavisi gören kadınlarda heterotopik gebelik dışlanmalı, intrauterine kese kimseyi duygulandırmamalı; rahim içi araç varlığının anlamı yok, hasta yine gebe olabilir.
• Tekrarlayan hCG ölçümleri intra/ekto gebelik ayrımında kullanılabilir, kan hCG düzeyi düşmeye başladıysa değer sıfır oluncaya kadar takip edilmeli, ektopik gebeliklerin yarısında kan hCG düzeyi yükselmeye devam eder, yanılmayalım, fallop tüpleri ektopik gebeliklerin yerleşmekten zevk aldığı yerler.
• Ektopik gebelik nasıl tedavi edilir. Cerrahi olmayan yöntem hemodinamik stabilite, hCG < 5000, gebelik kesesi < 4 cm, fetal kardiyak aktivite yoksa uygun. Metotreksatın en sık görülen yan etkisi karın ağrısı (tedaviden 1 hafta sonra), buna ayrılma ağrısı denir ama rüptüre olmuş gebelik kesesi de benzer klinik bulgulara gebedir, gebelik kesesi yırtıldı diyelim, unstabil hasta acil laparotomiye gider, kesede yırtık yok ise salpingostomi/salpenjektomi (üretkenlik yok olur) yeterli olmakta. Kendi kendine düşen ektopik gebelikler de vardır.
• Nerdesiniz bayan N, yine Çağdaş’ın yanına gittiniz değil mi. Sanal/gerçek dünya arasında çok sık yolculuk önerilmiyor, biliyorsunuz. Biz konumuza dönelim. Pre-eklampsiye gelince, 20. gebelik haftasından sonra TA > 140/90, proteinüri ve ödem ile karşımıza çıkmakta. Baş ağrısı, görme bozuklukları, karın ağrısı diğer istenmeyenler. İleri anne yaşı, ilk gebelik (ikinci kez anne oluyorsa yeni partner ile olan gebelikte de risk yükselir), diyabet, zaten hipertansif olmak, < 2 yıl veya > 10 yıl sonra doğum yapmak risk faktörleri. Yatak istirahati, kan basıncı kontrolü, doğum (tek gerçek tedavisi). Doğumdan sonra, 6 haftaya kadar, pre-eklampsi görülebilir.
• Plasentalar sadece kozmetik sektöründe değil anne-çocuk ilişkisinde de gerekli, kanama ile kliniklenen plasenta anormallikleri nelerdir. Plasental abrusyo (uterin duvardan ayrılan plasentaya denir, ağrılıdır, 3. trimesterde görülür, USG’de nadiren retroplasental pıhtı saptanır, tanısaldır); plasenta previa (yanlış yere yapışan plasentalara denir, ağrısızdır, semptomları 3. trimesterde beklenir, pelvik muayene kontraendikedir); plasenta akreata (plasentanın uterusu derinlemesine invaze etmesi, doğum sırasında anne hemorajik şok sebebi ile ölebilir, plasentanın korunduğu preterm histerektomi tedavisidir); umblikal kord prolapsusundan da birazcık bahsedelim, fetus acilen doğmalıdır, sarkan fetal kısımlar doğum tamamlanıncaya kadar yukarı ittirilir.
• HELLP sendromu mu dediniz bayan N, ben de ne zaman soracaksınız diye bekliyordum, ama ilk önce şef Frank Tujegue’nin Bagel’ini tadın, harika olmuş. Hemoliz, AST/ALT yüksekliği, azalmış trombosit sayısı sendromu oluşturmakta, söylemem gerek, koagülasyon bozukluğu HELLP sendromunda görülmez.     
• Ne klavikula fraktürü, ne omuz distosisi (McRoberts manevrası gerekir, annenin bacakları fleksiyona getirilir, el ile suprapubik basınç uygulanır), makat geliş doktoru en çok zorlayandır.
• RhoGAM gerekleri ile monoloğumuzu bitirelim. Anne-Baba Rh (-) ise RhoGAM’a gerek yok, Anne Rh (-), Baba Rh (+), vajinal kanama varsa RhoGAM gerek, < 12 hafta: 50 mcg, > 12 hafta: 300 mcg.

Kaynak
aciltıp.com/Kokteyl Konuşmaları 14,15,16. 2017;(3):2-16.
 

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa