ADH
‘Bütün bu düşündüklerini yapabileceğine güveniyorsa da…’
Kafka, DAVA
Hatırlamanıza
…belki senin sayende tekrar tıp fakültesine başlarım, değil mi kızlar. Kızlar at kuyruklarını sallayarak hevesle büyük bir evet diyor. Araç duruyor ve motele dört kişi ilerliyor.
Odaya birbirini tanımayanlar yerleşiyor. Başta konuşmalar olmasa da sonrasında kelimeler alıp başını gidiyor. Beklenilmeyen oluyor ve ablalar da acil asistanı çıkıyor.
Sürücü: Ne güzel oldu kızlar, sizlerin de acil ile haşır neşir olmanız. Bakalım neler var aklınızda.
Odada havalandırma çalışmıyor. Tavan çoktan tavan olmaktan çıkmış. Küf kokusu tüm eşyaları sarmış.
Abla 1: Altı kuzenim, üç yeğenim var. Ailem doğurgan anlayacağınız. Ben mi. Benim çocuğum yok. Ama olsaydı ne ile sedasyon verirdim bilemiyorum. Sen ne dersin Yolcu.
Yolcu gözlerini kızdan alamıyor. Bu nedenle doğru konuşamamaktan korkuyor. Korkusunu iri ter damlaları halinde sırttan bırakıyor.
Yolcu: İlk önce bu güzel soru için teşekkür ederim. Doğmamış çocuğunu şimdiden sedatize etme isteğini anlamasam da yanıtım değişmeyecek: Ketamin. Neden mi. Analjezik, amnestik etkilerine korunmuş kardiyovasküler ve havayolu refleksi eşlik etmekte, 1-2 mg/kg’dan verilir ve flakonda 50 mg/ml vardır, 0.25-0.5 mg/kg’lık boluslar şeklinde.
Sürücü: Evlendiğim dört kadın da düşük yaptı.
Abla 2: Düşük mü yaptı. Ne kötü, ben şimdiden üzülmeye başladım. Böyle konuşmalar hep unuttuklarımı aklıma getiriyor. Arrest hastaya uygulanması gereken tuz miktarı ne kadardı, unuttum şimdi.
Yolcu: Tuz değil canım o, sodyum bikarbonat. Gereken doz 1-2 mEq/kg bolus. İlaç fazla alımı sonrası görülen geniş QRS’ler için geçerli. Her arrestte değil, ama sorma hareketini sevdim.
Abla 1 kıskanç bakışlar ile abla 2 ‘yi süzüyor. Ne yapsam da şunu kızartsam diye düşünüyor. Bu düşünce içinde kalmıyor ve elleri belinde sorusunu soruyor.
Abla 1: Birinci yıl asistanıyım demiştin değil mi. Al sana 1. yıl sınav sorusu bacım. Hipotansif, taşikardik göğüs travmasında akla ne gelir.
Sürücü: Bu da soru mu, ben bira almaya gidiyorum.
Abla 2: Mezenterik iskemi demek istiyorum ama.
Abla 1: Çok kötü, gerçekten çok kötü ama. Tansiyon pnömotoraks veya perikardiyal tamponad tabii ki. O mavi küpelerinin yerine bu bilgileri tak.
Abla 2 üzülüyor ve içine kapanıyor. Dışarıdan bağırma sesleri geliyor. Belli ki kavga ediliyor. Yere düşme ve kırılma seslerinin ardından elinde bira koçanları ile sürücü geliyor.
Sürücü: Hamm birası yokmuş, nasıl olur. Madem Hamm birası yok o zaman hak ettiğini alır. Bugün yanmış arpa ile idare edecez, itirazı olan var mı.
Sağ eli kanlar içinde olan sürücüye kimse itiraz etmez. Sessizlik yerini yutkunmalara bırakır ve konuşmalar devam eder.
Sürücü: Biraz da tıbbi yaratıcı matematik konuşalım dostlarım. Elinde uygunsuz ADH salgılayanın var. İlk düşecek elektroliti biliyorsun, sodyum. Gerçi bilmiyor gibi bakıyorsun ama (yolcuya sert sert bakar) kafa travmasında da düşer bu meret. Şimdi söyle bakalım yolcu. Hangi hızda tuz yükleyeyim der ve saatinin kronometresine basar, saymaya başlar. Kanlı eli yavaşça yumruk olur. Psikiyatride bu eyleme negatif motivasyon denir.
Yolcu eli ayağına dolaşarak yanıt vermeye çalışır.
Yolcu: Bi dakka, neden üstüme geliyorsun. Biliyorum ben, 0.5 mEq/saat veya 12 mEq 24 saat içinde. Nöbet geçiren varsa elini çabuk tut. Çünkü serum sodyumunu hemen 4-5 mEq/L yükseltmen gerek. Bunun için 5-6 ml/kg %3 NaCl veya 20-30 ml/kg %0.9 NaCl 20-60 dakika içinde veriver. Klinik düzelme olmaz ise bu dozları tekrarlamayı unutma.
Sürücü gülmeye başlar, tebessüm değil kahkaha atar. Tüm odanın camları zangırdar. Kızlar bacaklarını toplayıp koltuklarına büzüşür.
Sürücü: Beni bağışlayın ablalar ama korkunca çok komik oluyor bu çocuk. Tekrar özürlerimi sunarım.
Ablalar kendi aralarında fısırdamaya başlar. Sorularını hazırlar ve sunarlar.
Abla 1: Evet kim daha atak göreceğiz. Yolcu ile Sürücü bir anda irkilir. Ne olacağını tahmin etme çabaları yüzlerine yansır. Yolcunun üst dudağı kıvrılır, sürücünün dizi seyirir. Stimülan zehirlenmelerinde (mesela kokain) hangi ilaç yarardan çok zarar verir.
Yolcu ile sürücü kavga etmeye başlar. Yerde boğuşanları kızlar bağırarak ayırır. Ablalar bir ağızdan: Sonsuza kadar bekleyemeyiz der.
Sürücü ve yolcu aynı anda cevap verir.
Sürücü-Yolcu: Beta bloker, beta bloker. Doğru yanıt değil mi.
Abla 2: Doğru yanıt ve nedenine gelecek olursak.
Sürücü: Bloke olmuş beta reseptörler alfa reseptörlerin göreceli güçlenme nedeni olur ve alfa tetikli koroner vazokonstriksiyon ile hipertansiyon alır başını gider.
Ablalar sevinir ve dans etmeye başlarlar. Sevinçleri ile el ele tutuşup çemberler çizerler, enerji birden düşer, sessizlik ortama hakim olur.
Pedal
Giderek ortam ısınıyor, çıt çıkmıyor. Durgun bakışlar ile birbirini kesen ekip sözsüz kavgalarını sürdürüyor. Bir anda dört kişi kapıya koşuyor ve ilk çıkan gene sürücü oluyor. Kapıyı üstlerine kilitleyen sürücü arkasına bakmadan aracına atlıyor. Sıkışıp kalan üçlü çareyi yardım aramakta buluyor ancak gelen bekledikleri olmuyor.
Egzoz
Vincent J. Markovchick, Peter T. Pons, Katherine M. Bakes. Top 100 Secrets. Emergency Medicine. Secrets. Fifth Edition. ELSEVIER.
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
