Göğüs ağrısı olan hastayı değerlendirme
Tipik göğüs ağrısı tanımını değerlendirirken hikayede sorgulama basamakları
- Göğüs ağrısı başlangıcı; Genelde retrosternal (epigastriumdan başlayabilir)
- Göğüs ağrısı karakteri : Ezici,baskı duygusu,sıkıştırıcı,yanıcı,hazımsızlık duygusu, göğüste ağırlık (nadiren kesici ve bıçak saplanır tarzda)
- Göğüs ağrısı Yayılımı : Göğüs heriki yanı ,her iki kol, ön kol, omuz, boyun, çene ve sırta yayılım (C8-T4,5)
- Göğüs ağrısı Şiddeti : Genelde şiddetli ve Kreşendo İstirahat ve dilaltı nitratlara yanıt yok. Opiatlar özellikle morfin ağrıyı keser.
- Göğüs ağrısı süresi : Genellikle 30 dk. dan uzun
KAH veya anjina öyküsü, pulmoner emboli risk faktörleri, geçmiş tıbbi öykü, ilaçları not edilir. ( Plavix, ASA, nitrogliserin, antikoagülasyon)
–Prodromal semptomlar : %20-60 MI öncesi
- En sık göğüs ağrısı %60-80
- Nefes darlığı
- Çabuk yorulma ,halsizlik
- Çarpıntı
Göğüs ağrısının diğer Semptomları: Bulantı-kusma Vagal sinir aktivasyonu ve sol ventrikül inferoposterior duvarındaki sensorinörinal reseptör stimülasyonu, Bezold-Jarisch refleksi, diyare, inatçı hıçkırık ,başdönmesi, baygınlık duygusu, soğuk terleme, ölüm korkusu
-Göğüs ağrısı sirkadiyen ritmi : sabah 06.00-12.00 pik (plazma katekolamin, kortizol, trombosit agregabilitasi yüksek) (Betabloker, ASA, sigara, önceki kalp yetmezliği- MI ve DM )
Göğüs ağrısının fizyolojik nedeni : İskemik ancak nekrotik olmayan miyokarddan, lokal sinir uçlarına salgılanan adenozin ve laktat gibi medyatörlerdir.
Koroner Risk Faktörleri
Major
- Yaş : Erkek> 45
- Kadın >55 yada erken menapoz
- Aile Öyküsü : I. Derece akraba erkek 55 ,kadın 65 yaş önce infarktüs yada ani ölüm
- Sigara
- HT > 140/90 mmHg yada antihipertansif tedavi alıyor
- Total Kolesterol > 200 mg/dl , LDL >130 mg/dl
- HDL< 40 mg/dl
- DM
Değişmez :
- Yaş
- Cinsiyet
- Irk
- Heredite
- ACE genotipi
- Lipop(a) düzeyi
- Hemostatik faktörler
- Familyal Dislipidemi
Trombosit Agregasyonu ile plak rüptürünü proveke eden tetikleyici olaylar :
- Sigara
- Orta ağır derece fizik aktivite emosyonel stres Ateş,taşikardi,ajitasyon,hipoksi, Hipotansiyon
- Genel cerrahi,CABG,KAG,PTCA
- Kardiyak travma
- Koroner arter diseksiyonu
- Solunum yolu enfeksiyonları,pulmoner emboli
- Serum hst ,yabanarısı sokması,allerjik koroner vazospazm
- Kokain,amfetamin,ergot,tutkal koklama
- Nörolojik bozukluklar
Göğüs ağrısı ayrıcı tanısında düşünülecek hastalıklar
- Kalp kapak hastalığı
- Perikardit/miyokardit
- GÖRH/peptik ülser
- Özofageal spazm
- Özofajit
- Pulmoner HT
- Plörit
- Kas-iskelet sistemiyle ilişkili
- Herpes zoster
- Psikojenik
Muayene: Vital bulgular! Kardiyak, pulmoner ve nörolojik muayene (anahtar: yeni üfürümler, artmış volüm yükü bulguları, solunum sesleri), ağrının etyolojisi olarak özofajit veya biliyer
patolojiyi düşündüren batın hassasiyeti, iki yanlı nabızları ve DVT bulguları açısından ait
ekstremiteleri kontrol edilir.
Göğüs ağrısında istenebilecek tetkikler. Hemen tüm hastalara EKG ve AC grafisi çekilir. Ayrıca kardiyak ve pulmoner neden açısından yatakbaşı USG’ hızlı tanıya götüren yardımcı araçtır.
Kantetkikleri: Knaşekeri, böbrek fonksiyon testleri, KCFT, lipaz, troponin, D-dimer ve BNP’yi düşünülür.
Göğüs ağrısındaTedavi:
Hasta öncelikle monitorize edilir, A,B,C ve IV yol açılır. (Sat O2<%93) oksijen başlanır.
EKG’yi erken çekilerek değerlendirilir.
Göğüs ağrısında düşünülecek öncelikli tanılar
AKS -> dispne, terleme, bulantı, kusma, taşikardi, üfürüm, hipoksi
Aort diseksiyonu -> aort yetmezliği üförümü, eşit olmayan nabızlar, sırt ağrısı, nörolojik bulgular
Perikardiyal tamponad -> dispne, derinden gelen kalp sesleri, pulsus paradoksus, artmış JVP, + JVD
PE -> dispne, hipoksi, şişmiş ekstremite, P2’de sertleşme, piörezi
Tansiyon pnömotoraks -> solunum seslerinin olmaması, göğüs duvarı hareketinin olmaması, trakeal kayma, + JVD, hipotansiyon
Özofagus rüptürü -> krepitasyon, ateş, yakın zamanda kusma {sıklıkla ağrı başlamadan önce )
Göğüs ağrısında Tedavi
1. AKS PKG ya da trombolizis, ASA, morfin, nitrogliserin (* inferior ve sağ ventrikül MI dışında), heparin, antiplatelet tedavi
2. Aort Diseksiyonu -> Kan basıncı kontrolü, kalp hızı kontrolü, ASA ve kan incelticilerden kaçının, cerrahi (Tip A) veya kardiyoloji (Tip B) konsültasyonu
3. Perikardiyal Tamponad -> Önyükü sağlamak için IV sıvı, perikardiyosentez
4. PE Heparin (bolus + inf), sistemik trombolizis, girişimsel radyolojide kateterle trombolitik tedavi,
trombektomi içingöğüs hastalıkları ve kardiyoloji konsültasyonu
5. Tansiyon Pnömotoraks -> 2. ya da 3. interkostal aralığın midklavikuler hatla kesiştiği noktadan ya da 4. veya 5. interkostal aralığın orta aksiller hatla kesiştiği noktadan iğne dekompresyon. Göğüs tüpü
6. Özofagus Rüptürü -> Antibiyotikler, cerrahi konsültasyonu
7. Pnömoni -> Antibiyotikler (toplum kökenli ya da hastane kökenli ya da ventilatörle ilişkili), solunum desteği
Kaynaklar
- Ma O J, Cline D, Tintinalli J, et al. Emergency Medicine Manual. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill Professional; 2003.
- Medscape New York, NY: http://emedicine.medscape.com.
- Marx J, Hockberger R, Walls R. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts & Clinical Practice. 5th ed. Maryland Heights, MO: Mosby; 2002.
- Hans L, Mawji Y. The ABCs of Emergency Medicine. 12th edition. Toronto, Canada: University of Toronto; 2012.