Acil Serviste Doğru, Hızlı ve Bedel Etkin Hasta Yaklaşımı-2

Bedel Etkin Hasta Yaklaşımı

‘Pazar ve pazartesi günü’

Max Brod

Bilginize

Yazının birinci bölümünü yayınladıktan sonra aldığımız olumlu eleştiriler bizi, yazının ikinci kısmını okuyucularla paylaşmak konusunda heveslendirdi. Birçok tıp işçisinin ilk yazıyı okuduktan sonra öğrendikleri bedel-etkin hasta yönetimi sonucunda ayın sonunda yıllanmış borçlarını ödediklerini, eşleri ile haftada en az bir kez şehrin en iyi restoranında akşam yemeği yiyebildiklerini, çocuklarını hafta sonları tiyatroya götürebildiklerini öğrenmemiz yazının hedefine ulaştığını kanıtladı. Bu bilgiler ışığında yazının ikinci kısmını yazma cesaretini kendimizde bulduk. Bedel-etkin nöbetler.

• Günümüzden bin ışık yılı önce, bu bilgiye mağaraların duvarlarına çizilmiş antik şekillerden ulaşıldı, kalp krizi geçiren hastalardan ve komplike olmayan astım hastalarında arteriyel kan gazı analizi istenildiğini öğreniyoruz. Bu gereksiz istenen tetkik bize tıbbın ne kadar ilerlediğini kanıtlıyor. Affınıza sığınarak aciltıp.com olarak şunu iddia ediyoruz ki ‘arteriyal kan gazının acilde yeri yoktur’. Bu konu ile ilgili venöz kan gazı için söylenenler yalan mıydı adlı yazımızı okuyabilirsiniz.

• Gebelere gönül rahatlığı ile ilaç verilemez, röntgen çekilemez. Hasta gebeliği beklemiyor ise olayın bir de ruhsal travma kısmı vardır. Tüm bu olumsuzlukları seyrelten acil tıp doktorunun çözümleyeceği sorunlar henüz bitmemiştir. Peki bu yakınmalar ektopik gebelik ile ilişkili olabilir mi. Hastada acil laparotomi yapılması gereken bir durum var mıdır. Çocuğun adı ne olmalı. Büyüyünce araba kullanırken emniyet kemeri takacak mıdır. Bunlar ciddi ve derinlikli sorulardır ve acilen yanıt verilmek isterler. ‘Hangi bayanlarda b-HCG tetkiki çalışılması gerekmektedir’ sorusu kaçınılmaz olur. Kan b-HCG düzeyi 6000-6500 mIU/mL’den fazla olan bir hastada transabdominal ultrasonda uterin gebelik kesesi görülmelidir. Transvaginal ultrasonda ise rahim içi gebelik kesesi 2000 mIU/mL’nin üzerindeki düzeylerde görülür. Görülemiyor ise hastanın kocasına da batın USG yapılmalıdır. Kan b-HCG düzeyindeki bu kantitatif değerlerin anlamlı olması idrar b-HCG değerine olan saygı ve güveni azaltır. Sol alt kadran ağrısı, vaginal kanaması ve tansiyon arteriyal değeri 70/40 mmHg olan bir hastada b-HCG değeri çalışmak zaman kaybından başka bir şey değildir. Cinsel saldırı öyküsü olan kadınlarda son adet tarihinden bağımsız mutlaka kan b-HCG değerine bakılmalıdır. Ancak karnı burnunda, fetal kalp sesleri dışarıdan bile duyulan ve çocuk odasının rengi belli olan gebelerde kan b-HCG düzeyinin anlamı olmayacaktır.

• Kan alkol düzeyi acil servisteki her hasta için bakılması gereken bir tetkik değildir. Alkol alıp dans ederken ayağını burkan bir şahısın kan alkol düzeyi doktora sadece hastanın ne kadar eğlendiği konusunda bilgi verecektir. Uçan kuşun kanat açıklığı mesafesini bilmek kadar gereksiz bir bilgidir bu. Ancak kafa travması olup, kolonya kokan, sefal hematoma bir de bilinç bulanıklığının eşlik ettiği hastada kan alkol düzeyine bakmanın tadı bambaşkadır. Unutulmaması gereken noktalardan biri de alkol etkisi altında taburcu ettiğiniz hastanın yanında mutlaka ayık, sorumluluk alabilecek bir kişinin olması gerektiğidir. Aksi takdirde hastanın acil servis dışında başına geleceklerden siz sorumlu olursunuz.

• Kan nakli aslında organ naklidir. Bu nakil kan kardeş olmaya da benzemez. Normal şartlarda kan hiç tanımadığınız bir insandan alınmaktadır. Davranış, alışkanlık, kültür, dil, din ve ırk farklılığı olabilecek bu insanın kanı sizin damarınıza girdiğinde, tüm bu değişkenler nedenli, huzurunuz kaçabilir. Erken ve geç dönem komplikasyonlar içeren bu nakil mutlak şartla gerçek endikasyonlar içermelidir. Yapılan araştırmalarda travma skorunun travma hastalarında kan transfüzyonu ihtiyacını belirleyen ana faktör olduğu yönündedir. Travma skoru 14’den yüksek olan hastaların %91’ine kan transfüzyonu yapmak gerekmemiş, oysa travma skoru 14 veya daha düşük olan hastaların %70’inde kan transfüzyonu gerekliliği doğmuştur. Bu bilgi bize her travma hastasında rutin olarak kan grubu çalışılmasının gerekli olmadığını gösteriyor. Ancak elli yaşında alkolik bir hasta kanlı kusma yakınması ile acil servise tüm normal vitalleri ile bile başvursa, bu hastanın kan grubu mutlaka belirlenmelidir. Eklemek istediğimiz noktalardan bir tanesi de kan transfüzyonunun en az 2 ünite yapılması gerekliliği. Bir ünite transfüzyon sadece ve sadece yanında anafilaksi ve bulaş risklerini getirir.

• Ah şu biyokimya yok mu. Doktorlar neler çekmiştir bu lüzumsuzdan. Lowe denilen kişinin bile bulduğu kriterler günümüzde geçerliliğini yitirmiştir. Lowe kriterleri modifiye Lowe’ ye dönüşmüş, sonra fakirleştirilmiş Lowe olmuş, en son olarak boş-beleş Lowe haline gelmiştir. Kan biyokimyası çalışılması gereken hasta grupları o kadar azdır ki. Ama işte el alışkanlığı, acil tıp doktoru biyokimya istemekten kendini bir türlü alıkoyamaz. Travma hastasında anlamsız bir biçimde kan lipaz ve amilaz düzeyleri çalışılır, genç gastroenterit hastalardan AST, ALT gönderilir; azıcık travma geçiren hastadan nedense kan CK düzeyi istenir. İzin verin size Ulysses sendromundan bahsedeyim üstatlar. Acil servis çömez asistanı bakı birimlerindeki gastroenterit hastasının oral alımı olmasına, batın muayenesi normal saptanmasına, yandaş hastalıkları olmamasına ve hastanın çevresinde benzer şikayetleri olan yakınları bulunmasına rağmen hastaya damar yolu açar, ticari sıvı başlar ve şaşırmayın kan tetkiki ister. Kan üzücü bir biçimde sıvı giden koldan alınır ve intörn tarafından laboratuvar asansörüne oyunlar oynanarak götürülürken düşürülür. Laboratuvar değerlerinde hemoglobin 4 g/dl, potasyum değeri 8 mmol/L bulunan hasta hızla monitörlü gözleme çekilir. Tamponlu mayi başlanan ve kan grubu istenen hasta bütün bu acil servis içindeki ilgi coşkusuna rağmen pek sağlıklı gözükmektedir. Tekrar aynı kan istemleri yapılır. Sonradan anlaşılır ki sıvı giden koldan alınan kan, hemoglobini fakir göstermiş, düşen tüpteki potasyum fırlamıştır. Buradan çıkarılacak ders: Gereksiz tetkik gönderirseniz olmayana ergi ile uğraşmak zorunda kalırsınız.

• Boğaz ağrısı öyle bir rahatsızlık ki, öyle bir rahatsızlık. Sincap misali rahatsız eder ama öldürmez. Öldüren boğaz ağrıları da vardır ama konumuz bu değil. Kriptik tonsilit olan bir hastanın hemogramını görmek orman yangını çıkarmak gibidir. Ülkenin milli değerleri ancak böyle bilinçsizce çöpe atılır. Beyaz küre 17 bin olsa hastayı yatıracak mısın veya trombosit 120.000/mm3 ise hematoloji konsültasyonu mu isteyeceksin. Günümüzde beyaz küreye sadece balta girmemiş Gerango ormanındaki Klangu kabilesi tapıyor dostlarım, unutmayın bunu.

• Fısıltıların bir anlamı olmalı. O fısıltı da ‘ l’examen ne peut pas regarder, l’examen sending’m ne livrera,  Türkçe’ye çevirirsek ‘bakamayacağın tetkiki gönderme, gönderemeyeceğin tetkike bakma’’. Servis doktoru en sevdiğiniz arkadaşınız olabilir, o zaman belki dostluk insiyatifinizi kullanabilirsiniz ama normal şartlarda herhangi bir kültür acilden gönderilmemelidir. Anormal bir üreme olur ise hastaya neden tedavi uygulamadığınızı bilirkişiye anlatamayabilirsiniz.

Değerlendirme

Laboratuvar tetkikleri, uygun kullanılmaları durumunda, acil tıp doktorunun hayatına renk katacaktır. Ancak gereksiz tetkik çukuruna düşen doktoru uçsuz bucaksız zebra sürüleri bile kurtaramaz. Kendi çıkmazınızı yaratmayın, bırakın tetkikler sizin için terlesin dostlarım.
 

Dr Çağdaş Can, Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp, Elazığ

Editör: Dr Aydın Sarıhan, Başakşehir Devlet Hastanesi, Acil Tıp, İstanbul

 Bu yazı Prof Dr Gürkan Ersoy hocamızın katkıları ile hazırlandı, kendisine teşekkür ederiz.