Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım İkincil Bakı

• Tepeden Tırnağa Muayene, Ayrıntılı Anamnez alınmasını içerir.
• Birincil bakı (ABCDE) tamamlanmadan başlanmamalıdır.
• Resusitasyon başlatılır, ABC yeniden değerlendirilir.
• Amaç: Tepeden tırnağa bakarak, dokunarak, dinleyerek tüm problemlerin tespiti için tam bir fizik muayene yapılması
• Bu aşamada mümkünse hikaye de alınmalıdır: AMPLE
• Tam bir nörolojik muayene de yapılmalıdır

Tepeden Tırnağa Muayene

Sırasıyla baş, boyun, toraks, karın, pelvis, sırt, ekstremiteler muayene edilir.

Baş muayenesi:

Saç: saçlı deri elle yoklanır, yabancı cisim, kanama veya çökme kontrolü. Kanama varsa bası uygulanır veya klemplenir.
Göz: Görme alanı, pupil çapı, konjuktiva ve fundusta hemoraji, penetran yaralanma, lens ve göz kenar kemiklerinde çentiklenme kontrol edilir.
Orbitada morarma (Racoon eyes)
Burun:kanama kontrolü (septal hematom?)
Kulak:Hemotimpaniyum, Mastoid çıkıntıda ekimoz (Battle sign)
Otore, rinore için çift-halka testi (Ring sign).
Maksilofasiyal:
Le Fort kırığı ?
Burun: Kırık önemli değil
Septal hematom ?
Epistaksis varsa geçici foley yerleştirilir.
Ağız içi: Kesi, kanama, yabancı cisim kontrolü yapılır.
Mandibular fraktür için abeslank testi yapılır.Çene kemikleri elle muayene edilir.

Boyun ve servikal vertebra muayenesi: boyunda kanama kontrolü venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon, larengeal deformite ve cilt altı amfizem kontrol edilir.
Vertebral spinoz proses hassasiyetine bakılır. Boyunluk yeniden takılır.

Boyunluk Ne Zaman Çıkarılır?
• Hasta koopere ise,
• Boyun ağrısı yoksa,
• Boyunda hassasiyeti yoksa,
• Nörolojik bakısı normal ise ,
• Başka çok ağrılı bir yaralanması yoksa
boyunluk çıkarılabilir.
Göğüs:
Solunum sayısı, iz, deformite,anormal solunum hareketi gözlenir
Elle klavikula ve tüm kaburga kırıklarının ağrı hassasiyet kontrolü, krepitasyon, amfizem var mı palpe edilir. Göğüs bölgesinde yabancı cisim kontrolü yapılır. Solunum sesleri ayrıntılı olarak dinlenir, kalp sesleri dinlenir.


Toraksa Ait Hayatı Tehdit Eden Durumlar ve Tespiti

• Pulmoner kontüzyon – (AC Grafisi, Kan gazı),
• Kardiyak kontüzyon – (EKG)
• Diyafram yırtığı – (AC Grafisi)
• Torasik aort yırtığı – (ses kısıklığı, alt üst ekstremite nabız basıncı farkı, ayakta AC grafisi)
• Özefagus yırtığı – (AC grafisi, sol pnömotoraks, şiddetli ağrı)
• Solunum yolu yırtığı – AC grafisi mediastinal hava

Batın:

• Karnın steteskopla dinlenmesi (üfürüm)
• Karında yaralanma ve yabancı cisim kontrolü
• Elle tüm karın bölgesinin muayene edilmesi
• Künt, penetran yaralanma varlığı
• Sık fizik muayene tekrarı gerekir
• Dış ortamda barsak varsa SF ile ıslatılmış tampon
• Alt kotlarda kırık varlığı, batın içi yaralanma ?
• Fizik muayeneye destek olarak mutlaka yatak başı USG yapılmalıdır

Yatak başı USG (FAST /EFAST

1. Subksifoid görüntü (Perikardiyal sıvı)
2. Sağ üst kadran (Morison poşu)
3. Sol üst kadran (Splenorenal aralık)
4. Pelvik görüntü (Douglas / Rektovesikal poş)
5. Sağ Plevral alan
6. Sol plevral alan

Her bölgenin incelemesi yaklaşık 1 dakika sürer..
DPL Endikasyonları
Künt travma;
– Anstabil hasta
– Şüpheli diafram rüptürü
– FM bulguları güvenilir olmayan stabil hasta
Penetran travma;
– Stabil hastalar
– Peritoneal bulguları olmayan delici yaralanmalar,
– Meme başı altında olan delici ve ateşli silah
yaralanmaları
– Sırt ve böğürde delici yaralanmalar

Laparotomi Endikasyonları

• Ateşli silah yaralanmaları
• Evisserasyon
• Peritoneal bulgular
• Serbest hava
• Positif DPL/FAST
• Penetran abdominal travma ve hipotansiyon

İkincil Bakı
Pelvis ve Genital:

Pelvik kemiklere yandan ve önden bastırarak stabilize olup olmadığının kontrolü
Testis uyluk vs. yaralanma kontrolü (morarma)
Ağrı hassasiyet kontrolü
– İnstabilite?…
Kırık varsa 6 ünite kan
Rektal tuşe
Vajinal Muayene
Foley (selektif vakalarda rektal tuşe’densonra)
Rektal Tuşe:
Sfinkter tonusu
Yüksek prostat
Bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı, dışkıya bulaşık kan
Ele gelen kemik parçaları
Tüm ekstremitelerde nabız  dolaşım kontrolü
Kasların hareketleri
Tüm eklem hareketlerinin kontrolü
Tüm kemiklerin elle muayenesi
Ekstremitelerde yabancı cisim kontrolü
Ekstremitelerde anormal hareket veya ses konrolü
Ekstremite: ‘Bak, Dokun, Hareket ettir’
Periferik nabızlar
Uzun kemiklerde kırık varsa 4 ünite kan

Acil durumlar: (ameliyathaneye gider…)
1. Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması
2. Büyük eklem çıkığı
3. Sinir yaralanması ile kırık
4. Açık kırık
5. Kompartman sendromu.
6. Ampütasyon
Sırt
Kütük çevirme
Spinal yaralanma ekarte edilinceye kadar hasta immobil olmalıdır
Hasta kütük çevrilerek tüm arka bölgesi sırt kemikleri elle muayene edilir
Makat bölgesi muayenesi
Nörolojik Muayene
Bilinç, kişi, yer-zaman, oryantasyonu
Pupil çapı ve reaksiyonu
GKS
Motor ve duyu muayenesi
Kafa travması olan hasta kötüleşirse, beynin oksijenizasyonu – perfüzyonu ve ABC yeniden değerlendirilir
Laboratuar
Kan glukoz (stick parmak ucu)
Arter kan gazı
Kan alkol, ilaç düzeyi
İdrar: mikroskopi (Hematüri ?)
Spesifik Tedavi
Tetanoz profilaksisi 0.5 cc toksoid
Antibiyotik;
Perineal, vajinal ve rektal laserasyon
Açık kırık
Batında olası içi boş organ yaralanması
Nörolojik bozulma (herniasyon) için iv Mannitol 0.5-1 g/kg
Spesifik Tedavi
Spinal yaralanmada erken tedavi ilk 8 saatte;
Prednizolon tedavisi?
Pelvis kırığı veya idrarda kan varsa üretrogram ve sistogram iste
Beyin BT, DPL endikasyonlarını değerlendir
Yeniden Değerlendirme
Sık tekrar değerlendirme
Analjezik tedavi geciktirilmemeli
Vital bulgular ve idrar çıkışı sürekli izlenmeli
Kesin Tedavi
Cerrahi girişim – yatış – sevk
Kayıt
Çoklu travmalar ADLİ olgulardır
Her bulgunun, girişimin, konsültasyonun ve isteminin kaydı dakika dakika, eksiksiz olarak yapılmalıdır