Anjioödem ve Herediter Anjioödem

Anjioödem nedir?

Anjiyoödem, allerjik yanıt sonucu başlatılan zincir reaksiyonlar ile vasküler sızıntı oluşması ve derin deri, deri altı veya submukozal dokunun şişmesidir. [1] Anjioödem ataklar sıklıkla dudak, gözler ve yüzü de görülse de, solunum ve gastrointestinal mukoza dahil olmak üzere vücudun diğer kısımlarında da görülebilir. Larinksin şişmesi hayatı tehlike yaratır.(2)

Ağır anjiyoödem atakları, başlangıçta dispne ile karakterize olan sistemik anafilaksinin başlangıcını haber verebilir. Ürtiker hastalarında birçok anjiyoödem vakası ortaya çıkar(2)

Herediter Anjionörotik Ödem

Herediter anjioödem, ekstremitelerde, yüzde, göğüste, boğazda veya karın bölgesinde kaşıntılı veya kaşıntısız şişlikler  ile seyreden, otomozmal dominant  kalıtım gösteren allerjik bir hastalıktır. Herediter anjioödemde ürtikeryal lzeyonlar eşlik etmeyebilir bu yüzden tanıları çok geç konulur.(3,4) Herediter anjioödem, C1 kompleman eksikliğine bağlı kapiller damarlardaki sıvının doku aralıklarına sızması sonucunda tekrarlayan şişliklerle karakterize bir durumdur.(4,5)

Anjiyoödem’in aksine Herediter Anjiyoödem atakları antihistaminik, corticosteroid ya da epinefrin gibi ilaçlara yanıt vermez.

Herediter anjioödemin 3 farklı tipi bulunmaktadır.

• Tip I Herediter anjiyoödem olgularının % 85’ini C1 INH enzim düzeyi düşüklünün görüldüğü oluşturmaktadır.
• Tip II’de enzim düzeyi normal ya da yüksek olup proteinde fonksiyon bozukluğu mevcuttur.
• Tip III’de ise C1 INH enzim düzeyi ve işlevi normal olup başlıca kadın hastalarda östrojene bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.(6)

Kazanılmış anjioödem ise C1 inhibitöre karşı gelişen poliklonal oto antikorlarla ortaya çıkan lenfoproliferatif bir hastalıktır.(7) mevcuttur. Tip III’de ise C1 INH enzim düzeyi ve işlevi normal olup başlıca kadın hastalarda östrojene bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.(6) Kazanılmış anjioödem ise C1 inhibitöre karşı gelişen poliklonal oto antikorlarla ortaya çıkan lenfoproliferatif bir hastalıktır.(7)

Anjiödem klinik olarak en sık üst ektremiteler, yüz, boyun ve larinksi tutar. Herediter anjioödemin en ciddi bulgusu hayatı tehdit edici larinks ödemidir. Larinks ödeminin klinik bulguları disfaji, ses değişiklikleri, stridor ve solunum sıkıntısı olarak sıralanabilir. Anjioödem atakları spontan olarak başlayabileceği gibi, stres, travma, enfeksiyonlar, ani ısı değişiklikleri, menstruasyon, gebelik gibi bazı tetikleyici faktörleri takiben de gelişebilir. Bu atakların solunum yolunu tıkayarak asfiksiye yol açması, hastalığın en tehlikeli özelliğidir.(8)

Anjiyoödem tedavisinde kullanılan ilaçlar

• Alfa ve beta adrenerjik agonist ajanları; Adrenalin

• Birinci jenerasyon antihistaminler; difenhidramin, klorfeniramin, siproheptadin, hidroksizin hidroklorür

• İkinci kuşak antihistaminikler; setirizin, desloratadin, feksofenadin, levosetirizin, loratadin

• Histamin H2 antagonistleri; ranitidin, simetidin

• Lökotrien reseptör antagonistleri;  montelukast, zafirlukast)

• Trisiklik antidepresanlar; doksepin

• Kortikosteroidler; prednizon, metilprednizolon, prednizolon

• Androjen türevler;danazol, oxandrolone, progesteron bazlı doğum kontrol hapları.

• Antifibrinolitik ajanlar; aminokaproik asit, traneksamik asit

• İmmünomodülatörler; siklosporin, mikofenolat, metotreksat,

• Tedavi veya profilaksi için ajanlar: C1 INH konsantreleri, ekallantid, lanadelumab ve ikatibant.(9,10.11)

Cerrahi tedavi; Şiddetli laringeal ödem vakalarında, krikorotomi veya trakeotomi ile cerrahi bir hava yolu gerekebilir gerekli hazırlıklar yapılmalıdır.

Heredirer anjiyoödem tedavisinde kullanılan ilaçlar

Herediter Anjiyoödem’de görülen anjiyoödem, Ürtiker veya Alerjik Anjiyoödem gibi hastalıkların tedavisinde kullanılan antihistaminikler, epinefrine ve kortikostreoid gibi ilaçlara cevap vermez. Özellikle Epinefrine’nin şişlikler üzerinde geçici bir etkisi olsa da atakların seyrini değiştirmede hiç etkili bir çözüm değildir.

Akut tedavi özellikle larinksi etkileyen tedavi edilmediğinde ölümle sonuçlanabilecek öyküleri olanlarda uygulanır. Daha spesifikleşmemiş transemik asit kullanılabilir.

Uygun olan ülkelerde ise Icatibant veya C1-inhibitör konsantresi 25Ü/kg dozunda akut-atakların tedavisinde kullanılabilir. Icatibant subkutan olarak deri altına enjekte edilirek verilir.

C1-inhibitör konsantresi ise damar yolundan direkt enjekte edilir.

Androjen steroidler: Danazol 600 mg/gün, 8 gün, ardından 200 mg/gün, 8 gün boyunca kullanılır.

Heparinin aerolize formda 30.000 ünite verilmesi uygundur.

Taze donmuş plazma (her atakta 2Ü) önerilir. (9,10.11)

kaynaklar

1. Scheirey CD, Scholz FJ, Shortsleeve MJ, Katz DS. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced small-bowel angioedema: clinical and imaging findings in 20 patients. AJR Am J Roentgenol. 2011 Aug. 197(2):393-8.
2. Kaplan AP. Urticaria and angioedema. Adkinson Jr, NF. Middleton’s Allergy: Principle and Practice. 7th ed. Mosby; 2009. 1061-81.
3. Reshef A, Leibovich I, Goren A. Hereditary angioedema: new hopes for an orphan disease. Isr Med Assoc J 2008;10(12):850-5. PMid:19160940
4. Laurent J, Guinnepain MT. 3 Angioedema associated with C1 inhibitor deficiency. Clin Rev Allergy Immunol 1999;17(4):513-23. http://dx.doi.org/10.1007/BF02737653
5. Nielsen EW, Gran JT, Straume B et al. Hereditary angioedema: new clinical observations and autoimmun screening, complement and kallikrein-kinin analyses. J Intern Med 1996;239(2):119-30. PMid:8568479
6. Cicardi M. Agostoni A. Hereditary angioedema. N Engl J Med 1996;334:1666-67. http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199606203342510 PMid:8628365
7. Cicardi M, Bergamascini L, Marasini B et al. Hereditary angioedema an appraisal of 104 cases. Am J Med 1982;284:2- 9. http://dx.doi.org/10.1097/00000441-198207000-00001 PMid:7091182
8.  Goldstein MS, Tharp MD. Urticaria in cutaneous medicine and surgery. Arndt Ka, Le Boirt Pe, Robinson JK, Wintroub BU. Philedelphia WB Saunders 1996, 392-406.
9. Craig T, Pürsün EA, Bork K, Bowen T, Boysen H, Farkas H, et al. WAO Guideline for the Management of Hereditary Angioedema. World Allergy Organ J. 2012 Dec. 5(12):182-199.
10. Zuraw BL et al. Nanofiltered C1 inhibitor concentrate for treatment of hereditary angioedema. N Engl J Med. Aug 2010. 363:513-22.
11. Riedl MA, Hurewitz DS, Levy R, Busse PJ, Fitts D, Kalfus I. Nanofiltered C1 esterase inhibitor (human) for the treatment of acute attacks of hereditary angioedema: an open-label trial. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012 Jan. 108