Sağ Ventrikül MI

Tek başına sağ ventrikül akut miyokart enfarktüsü oldukça nadirdir (1-3). İnferior duvar enfarktüsü ile birlikteliği (% 87) çok daha sıktır (1,4-6). İnferior Myokart enfarktüsü bulunan hastalarda ise %25-33 oranında sağ ventrikül MI saptanır. Hastalarda normal akciğer alanları olmak üzere; hipotansiyon, artmış juguler venöz basınç ve nadiren şok ile baş vurabilirler.
Sağ ventrikül beslenmesi en sık sağ koroner arterden olur. Sol sistem dom inant olan bazı hastalar­
da ise kan akımı sol sirkumfleksten gelebilir. Sağ ventrikülün anteri­or parçası sol anterior diagonal arterden beslenir. Sağ ventrikül tutulum unun varlığı mortalite ve kardiyovasküler komplikasyonları artırır.
Sağ ventrikül enfarktüs tanısı inferior MI durum unda V4R göğüs derivasyonunda ST-segment yüksekliği olmasıyla konur.
 İnferior duvar enfarktüsü ile birlikteliği çok daha sıktır. Erken mortalite ve morbidite  gibi önemli bazı klinik durumları belirleyebilmek için sağ ventrikül enfarktüsü hastalık tablosunu tanımlamak önemlidir (4-6).
Sağ ventrikül infarktüsünün bulunması inferior duvar enfarktüslü hastaların daha yüksek riskli bir alt gurubunu oluşturur ve bu hastalar reperfüzyon tedavisi açısından daha öncelikli adaydırlar. Erken mortalite ve morbidite gibi önemli bazı klinik durumları belirleyebilmek için sağ ventrikül enfarktüsü hastalık
tablosunu tanımlamak önemlidir (4-6).  Sağ ventrikül enfarktüsünün bulunması inferior duvar enfarktüslü hastaların daha yüksek riskli bir alt gurubunu oluşturur ve bu hastalar reperfüzyon tedavisi açısından daha öncelikli adaydırlar.
Otopsi çalışmaları sağ ventrikül enfarktüsünün ölümcül inferior enfarktüsler ile birlikte olma sıklığının %25- 34 arasında olduğunu göstermiştir (7). Girişimsel olmayan çalışmalar sağ ventrikül enfarktüsünün infero-posterior duvar enfarktüsü ile birlikte olma sıklığının % 30 olduğunu göstermiştir (8-10).

Sağ Ventrikül Myokart Enfarktüsü düşülülecek durumlar:

1. • Hipotansiyon (RV infarktına bağlı preload azalır)
   • III. derivasyondaki ST elevasyonu II. derivasyondaki ST elevasyonundan daha  fazla ise( III ST > II ST )
   • V1’de  ST elevasyonu
   • V1-V3 arasında ST depresyonu
   • İnferior myokart enfarktüsünün bulunması

V4R’da ST segment yükselmesi majör komplikasyon ve hastane içi mortalitenin bağımsız ve güçlü bir ön göstericisidir (11-15). İnferior ya da inferoposterior enfarktüs varlığında sağ taraf göğüs derivasyonu V4R ≥ 1mV olması %80 oranında sağ ventrikül enfarktüsüyle birlikteliği gösterir (16-19). Sağ göğüs derivasyonlarındaki ST segment yükselmesi geçici olabilir ve sağ ventrikül enfarktüslü hastaların göğüs ağrısının başlangıcından 12 saat sonrasına kadar yaklaşık yarısında ST segment yükselmesi kaybolmaktadır (11-13).

 Bunun yanında V4R ST segment yükselmesi,sağ ventrikül enfarktüsü dışında pulmoner emboli, sol ventrikül hipertrofisi, ani anteroseptal miyokart enfarktüsü, perikardit ve anterior miyokart enfarktüsü sonrası gelişen anevrizma durumunda da saptanabilir.

 V4R ST segment yükselmesi nedenleri

• Sağ ventrikül enfarktüsü
• Pulmoner emboli
• Anteroseptal miyokart enfarktüsü
• Perikardit
• Anterior miyokart enfarktüsü sonrası gelişen anevrizma

EKG: İnferior myokart infarktüsü olan her hastaya sağ Ekg çeilmelidir.
Tablo 1

Tablo 1: V1, V3 R, and V4 R  derivasyonlarında 1 mm den fazla  ST-Segment Elevasyonu sensivite ve spesivitesi

Sağ ventrikül infarktınm tedavisi erken reperfüzyon tedavisine ek olarak yeterli ön yük devamlılığının sağlanması, sağ ventrikül art yükü­nün azaltılması ve iskemik sağ ventrikülün inotropik desteğinin sağlan­masını içerir. Sağ ventrikül infarktı varlığında nitratlar kardiyak out putu azaltır ve hipotansiyon yapar. Sınırda ön yükü veya hipotansi­yonu olan hastalar volüm yüklemeyle (normal şalin) tedavi edilmelidir. Bu ön yük artışı sağ ventrikül kardiyak out put’unu artıracaktır. Kardi­yak out put 1-2 litre normal şaline rağmen düzelmezse dobutaminle inotropik destek başlanır.
Sağ ventrtikül infarktüslü hastalarda yüksek dereceli AV blok sık­tır. Sağ atriyal kontraksiyonun kaybı sağ ventrikül kardiyak out put’unu ciddi oranda olumsuz etkileyebilir.

 KAYNAKLAR

1. Gumina,R J. Wright,R S, Murphy J G, “Right ventricular infarction”; Mayo Clinic Cardiology Concine Textbook, third edition, Canada,2007:807-812

2. Roberts N, Harrison DG, Reimer KA, Crain BS:Right ventricular infarction with shock but without significant left ventricular infarction: A nev clinical syndrome. Am Heart J 1985;110:1047-1053

3. Andersen HR, Flak E, Nielsen D: Right ventricular infarction: Frequency, size and topography in coronary heart disease: A prospective study comprising 107 consecutive autopsies from a coronary unit. J Am Coll Cardiol 1987;10:1223

4. Dell’Italia LJ, Starling MR, Blumhart R, Lasher JC, O’Rourke RA:Comparative effectcts of volume loading, dobutamine, and nitroprusside in patients with predominant right ventricular infarction. Circulation 1985;72:1327-1335

5. Dell’Italia LJ, O’Rourke RA: Right ventricular myocardial infarction. In Acute Myocardial Infarction (Eds. Gersh BJ, Rahimtoola SH), p.385-402 New York:Chapman & Hall 1996

6. O’Rourke RA, Dell’;talia LJ: Right ventricular myocardial infarction. In Arteiosclerosis and Coronary Artery Dissease (Eds. Topol EJ, Ross R, Fuster V),p.1079-1096. New York: Lippincott-Raven,1998

7. Isner JM, Roberts WB: Right ventricular infarction secondary to coronary heart disease: Frequency, locations, associated findings and significance from analysis of 236 necropsy patients with acute or healed myocardial infarction. Am J Cardiol 1978;42:885-894

8. Forman MB, Wilson BH, Sheller JR, Kopelman HA,Vaughn WK, Virmani R, Friesinger GC: Right ventricular hypertrophy is an important determinant of right ventricular infarction complicating acute inferior left ventricular infarction. J Am Coll Cardiol 1987: 10:1180–1187

9. Dell’Italia LJ, Starling MR, Crawford MH, Bores BL, Chaudhuri TK, O’Rourke RA: Right ventricular infarction: Identification by hemodynamic measurements before and after volume loading and correlation with noninvasive techniques. J Am Coll Cardiol 1984;4: 931–939

10. Lopez-Sendon J, Coma-Canella I, Gamallo C: Sensitivity and specificity of hemodynamic criteria in the diagnosis of acute right ventricular infarction. Circulation 1981;64:515–525

11. Braat SH, Brugada P, deZwaan C, Coenegracht JM, Wellens HJJ: Value of electrocardiogram in diagnosing right ventricular involvement in patients with acute inferior wall myocardial infarction. Br Heart J 1983;49:368–372 12. Klein HO, Tordjman T, Ninio R, Sareli P, Oren V, Lang R, Gefen J, Pauzner C, Di Segni E, David D, Kaplinsky E: The early recognition of right ventricular infarction: Diagnostic accuracy of the electrocardiographic V4R lead. Circulation 1983;67:558–565

13. Klein HO, Tordjman T, Ninio R, Sareli P, Oren V, Lang R, Gefen J, Pauzner C,Di Segni E, David D, Kaplinsky F: The early recognition of right ventricular infarction: Diagnostic accuracy of the electrocardiographic V4R lead. Circulation 1983;67:558–565

14. Morgera T, Albert E, Silvestri F, Pandullo C, Della Mea MT, Camerini F: Right precordial ST and QRS changes in the diagnosis of right ventricular infarction. Am Heart J 1984;108:13–18 S. A. Haji and A. Movahed: Right ventricular infarction

15. Lopez-Sendon J, Coma-Canella I, Alcasena S, Seoane J, Gamallo C: Electrocardiographic findings in acute right ventricular infarction: Sensitivity and specificity of electrocardiographic alterations in right precordial leads V4R, V3R, V1, V2, and V3. J Am Coll Cardiol 1985;6:1273–1279

16. Rodrigues EA, Dewhurst NG, Smart LM, Hannan WJ, Muir AL: Diagnosis and prognosis of right ventricular infarction. Br Heart J 1986;56:19–26

17. Anderson HR, Nielson D, Lung O, Falk E: Prognostic significance of right ventricular infarction diagnosed by ST elevation in right chest leads V3R to V7R. Int J Cardiol 1988;23:349–356

18. Berger PB, Ryan TJ: Inferior myocardial infarction high-risk subgroups. Circulation 1990;81:401–41

19. Wellens HJ: Right ventricular infarction. N Engl J Med 1993;328: 1036–1038