Akut Sinüzit

Sinüzit maksiller, etmoid ve frontal sinüs mukozasının iltihabına denirken, Rinitis: nazal boşluktaki mukoza inflamasyonu olarak tanımlanır.  Rinitis her zaman sinüzite eşlik ettiği için,  Rinosinüzit tanımı tercih edilir. Rinosinüzit, hastalığın süresine bağlı olarak,

• Akut (<4 hafta),
• Subakut (4-12 hafta)
• Kronik (>12 hafta) olarak sınıflandırılır.

Bir sinüsün sağlıklı olarak çalışılabilmesi üç faktöre bağlıdır:

• Burun ve sinüs mukozası silyumlarının sağlam olması
• Sekresyon kalite ve kantitesinin normal olması
• Sinüs ostiumlarının açık olması

Bu faktörlerden biri veya birkaçı bozuk olursa sinüslerin ventilasyon ve drenajı
bozulur ve sinüs iltihabı oluşur.
Paranazal sinüsler genellikle 12 yaşına kadar tam olarak gelişmezler. Altı paranazal sinüsün tamamı solunumsal mukosilier epitelyumla örtülüdür ve sinüsler burun içine deliklerle boşalır.
Rinosinüzitlerin herkes tarafından kabul gören bir sınıflandırması yoktur. Çeşitli özellikleri göz önüne alınarak, çok farklı sınıflandırmalar yapılabilir. Bunlar içinde en kullanışlı olanlardan biri de etyolojiye dayandırılarak yapılanıdır (1).
Akut rinosinüzit de, otitis media gibi, sıklıkla viraldir. Akut bakteriyel sinüzitte en sık rastlanan mikroorganizmalar sırasıyla Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis’dir.
Nadiren Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes’de görülür (5).
Kronik Sinüzitte  etken mikroorganizmalar genellikle anaeroplar, Gram-negatif bakteriler, Staphylococcus aureus ve nadiren, özelliklede immunsupresiflerde, mantarlar etkendir
İnfeksiyöz:
Normal popülasyon

• Viral
• Viral-bakteriyel
• Bakteriyel
• Fungal

Nozokomiyal

• Bakteriyel
• Fungal

Noninfeksiyöz:

• Nazal polip
• Allerjik
• Toksik

Viral rinosinüzitler kendi kendini sınırlayan ve ortalama 10 gün içinde düzelen
infeksiyonlardır. Viral bir ÜSYE esnasında semptomların giderek şiddetlenmesi
veya on günden uzun sürmesi olayın bakteriyel bir infeksiyona dönüştüğünün göstergesidir (1).
Bakteriyel sinüs infeksiyonlarına yol açabilecek nedenler; allerjik rinit, anatomik anomaliler, duman, hava kirliliği, astım, HIV, diş infeksiyonu, nazal intübasyon/tampon, travma, tümör, yabancı cisim, kistik fibrozis, primer siliyer diskinezi, koanal atrezidir. Bakteriyel rinosinüzitlerin sınıflaması genellikle semptomların süresi göz önüne alınarak yapılır:
Akut bakteriyel rinosinüzit 10 günden uzun süren ve 12 hafta içinde iyileşen
olguları içerir. Rekürrent bakteriyel rinosinüzit yılda 4 defadan fazla akut rinosinüzit atağının geçirilmesidir. Kronik bakteriyel rinosinüzit ise 12 haftadan daha uzun sürer (1).

Akut Sinüzit Tanı

Rinosinüzit tanısı öykü, fizik muayene ve radyolojik incelemelere dayandırılarak konur.Akut bakteriyel Rinosinüzit ler genellikle viral bir üst solunum yolu infeksiyonunu izleyerek ortaya çıkar (2,3).
Akut Rinosinüzit lerde görülen semptom ve bulgular majör ve minör gruplarda toplanabilir (4).
Majör semptomlar,
burun tıkanıklığı, yüzde basınç hissi ve ağrı, burun ve geniz akıntısı, baş ağrısı, koku alma bozukluğudur.
Minör semptomlar ise ateş, kırgınlık, halsizlik,ağız kokusudur. Çocuklarda bunlara ek olarak öksürük ve irritabilite görülür.
Rinosinüzit olgularında bu semptomların yanı sıra nazal mukozada konjesyon,
ödem, pürülan burun akıntısı ve postnazal akıntı vardır.
Fizik muayenede, sinüsler üzerinde perküsyonla hassasiyet ve ağrı olabilir. Şişlik ve kırmızılık için yüze bakın, ve mukozal şişme anatomik anormallik ve yabancı cisim açısından burna bakılmalıdır.
Komplikasyonsuz akut rinosinüzitin tanısı kliniktir, ve direkt sinüs grafisi ve tomografi gerekli değildir. Tomografi toksik bir hastada komplikasyonları teşhis etmede veya intrakraniyal yayılımı değerlendirmede yardımcıdır. Kronik rinosinüzitli veya tekrarlayan akut rinosinüzitli has­talarda, neoplazmı ve komşu dokuların invazyonunu değerlendirmek için, ayaktan, kontrasız tomografi çekilmelidir.
Endoskopik muayenede oldukça spesifik bulgular saptanabilir. Akut olgularda veya kronik olguların akut alevlenmelerinde bu bulgular çok daha belirgindir.(2).
Bakteriyel kültürler, çoklu ilaç direnci olan organizmalar için risk taşıyan, kronik sinüzitli hastalarda ayaktan tedaviyi uygun hale getirmek için istenebilir.

Akut Sinüzit Komplikasyonlar

Paranazal sinüs infeksiyonları yaygın bir hastalık olmasına karşın komplikasyon oranları çok düşüktür. Son derece selim gidiş gösteren bu infeksiyonların orbitaya veya intrakraniyal yapılara yayılması ile birlikte morbidite ve mortaliteleri ciddi boyutlara ulaşır. Genellikle çocuklarda ve immün yetmezliği bulunan hastalarda ortaya çıkan komplikasyonlar; orbital ve intrakraniyal komplikasyonlar, osteomiyelit, mukosel ve toksik şok sendromudur.
Bu komplikasyonlar yoğun medikal ve cerrahi girişimler devreye sokularak tedavi edilir.
Rinosinüzitin komplikasyonları genellikle mutat anatomik sınırların ötesine enfeksiyonun yayılması ile ilgilidir. Menenjit, kavernöz sinüs trombozu ve intrakraniyal abse nadirdir, fakat sinüs hastalığının yayılmasıyla ilişkili önemli komplikasyonlardır. Optik sinirin iskemisi ve venöz konjesyon yoluyla körlüğe yol açabilen, orbital sellülit olgularının %75 kadarı, sinüslerin hastalığına bağlı olabilir.
Frontal sinüzit, Pott’s puffy tümör diye adlandırılan alının hamurumsu şişmesiyle karakterize, frontal kemiğin osteomyelitine yol açabilir ve aynı zamanda ekstradural ve subdural ampiyem ile ilişkili olabilir. Genel olarak, derin enfeksiyonu olan bu hastalar sıklıkla sistematik olarak hasta görülürler veya fokal nörolojik bulgulara sahiptirler.

Akut Sinüzit Tedavi

Akut komplikasyonsuz rinosi­ nüzitin tedavisi genellikle destek tedavidir. Tek başına veya nazal dekonjestan gibi diğer yardımcı önlemlerle birlikte nazal serum fizyolojik irrigasyonu, belirtilerin şiddetini azaltabilir(11).
Topikal dekonjestanlar: (oksimetazolin %0.05, fenilefrin %0.2, ksilometazolin HCL 1 mg/ml). Oral dekonjestanlar (psödoefedrin, fenilpropanolamin)(9).
Ribaunt mukozal konjesyon veya ödemi (rinitis medikamentoza) önlemek için, oksimetazolin gibi topikal dekonjestanların kullanımını, yaklaşık olarak 3 gün ile sınır­landırın. Topikal (intranazal sprey) kortikosteroidler hastalığın süresini kısaltabilir(4,9,10,11)
Antibiyotik Tedavisi:
Akut bakteriyel Rinosinüzit tedavisinde antibiyotikler halen tartışmalıdır. Seçilen antibiyotik kadar kullanma süresi de önemlidir. Etkinliğini analiz eden, altı tane plasebokontrollü, çalışmanın yakın zamanda yayınlanan Cochrane veritabanı sistematik derlemesinde, rinosinüzit belirtileri 7 günden uzun süren hastalarda antibiyotik tedavisinin, kısıtlı tedavi edici etki sağladığı belir­tilmiştir. Plasebo ile tedavi edilen hastaların %80’inin iki hafta içinde düzeldiği görülmüş, antibiyotik tedavisinin, tedavi edici etkisinin klinikolarak önemli olup olmadığı net olarak belirtilmemiştir.
İnfeksiyonun eradikasyonu ve nükslerin önlenmesi için tedavinin 10-14 gün sürdürülmesi şarttır. Antibiyotik seçiminde S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis gibi beta laktamaz salgılayan mikroorganizmalara etkili ilaçlar göz önünde tutulmalıdır.
Genel olarak, antibiyotikler 7 gün ve daha uzun süren ciddi belirtileri ve pürülan bu­run akıntısı olan hastalara verilmelidir.
Antibiyotik reçete edilecekse erişkinler için ilk seçilecek antibiyotik olarak amoksisilin önerilir. Peni­silin alerjisi olan hastalar, eritromisin gibi bir makrolid antibiyotik veya trimetoprim-sulfametaksazol alabilir. Son 4-6 hafta içinde antibiyotikalan hastalara florokinolon veya yüksek doz amoksisilin-klavikulanat reçete edilmesi düşünülmelidir.(2,5,6,7,8). Amoksisilin, amoksisilin/klavulanat, 2. ve 3. kuflak sefalosporinler (sefuroksim aksetil sefprozil, sefiksim), yeni jenerasyon makrolidler (klaritromisin, azitromisin), fluorokinolonlar (levofloksasin) seçilebilecek diğer antibiyotiklerdir(2,5,7,8). Cochrane derle­mesinde, farklı sınıf antibiyotikler arasındaki karşılaştırmada, antibiyo­ikler arasında belirgin bir fark gösterilmemiştir.
Analjezikler: hastanın semptomları göz önünde bulundurularak kullanılabilir. Antihistaminikler: beraberinde allerjik riniti bulunan hastalar dışında, akut Rinosinüzit tedavisinde kullanılmaz.
Kronik Sinüzit Kronik sinüzitli hastalar fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinden fayda görebilirler. Bu işlemle, farklı paranazal sinüslerin direk endoskopik görülmesi yoluyla sinüs obstrüksiyonu azaltılabilir ve hastalıklı doku çıkartılabilir.

Kaynaklar

1. Gwaltney JM. Sinusitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. Volume I, Section B Upper Respiratory Tract Infections.5th ed. Philadelphia: C. Livingstone, 2000: 676-686.
2. Dudley J. (fienocak D). Paranazal Sinüs infeksiyonları. In: Ballanger JJ, Snow JB, eds(Doğan şenocak çeviri ed.). 15 th ed. istanbul, Nobel Tıp Kitapevleri 2000: 163-172.
3. Williams JW, Simel DL, Roberts L et al.Clinical evaluation for sinusitis.Making the diagnosis by history and phyical examination. Ann Intern Med. 1992;117: 705-710.
4. Berg O, Carenfelt C, Rystedt G, et al. Occurence of asymptomatic sinusitis in common cold and other acute ENT-infections. Rhinology 1986:24:233-225.
5. Wald ER. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children. J Allergy Clin Immunol. 1992;90: 452-6.Dolor RJ, Witsell DL, Hellkamp AS, et al: Comparison of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis. The CAFFS Trial: A randomized controlled trial. JAMA 286:3097, 2001. [PMID: 11754675]
6. Siegert R, Gehanno P, Nikolaidis P: A comparison of the safety and efficacy of moxifloxacin and cefuroxime axetil in the treatment of acute bacterial sinusitis in adults. The Sinusitis Study group. Respir Med 94:337, 2000. [PMID: 10845431]
7. Malm L: Pharmacological background to decongesting and anti-inflammatory treatment of rhinitis and sinusitis. [Review]. Acta Oto-Laryngologica 515(Suppl):55, 1994.
8. Mabry RL: Therapeutic agents in the medical management of sinusitis. [Review.] Otolaryngol Clin North Am 26:561, 1993. [PMID: 7692373]
9. Min YG, Kim HS, Suh SH, et al: Paranasal sinusitis after long-term use of topical nasal decongestants. Acta Oto-Laryngologica 116:465, 1996. [PMID: 8790749]
10. Meltzer EO, Charous BL, Busse WW, et al: Added relief in the treatment of acute recurrent sinusitis with adjunctive mometasone furoate nasal spray. The Nasonex Sinusitis Group. J Allergy Clin Immunol 106:630, 2000. [PMID: 11031332]
11. Naval AS, Settipane GA, Pedinoff A, et al, and the Nasonex Sinusitis Group: Effective dose range of mometasone furoate nasal spray in the treatment of acute rhinosinusitis. Ann Allergy Asthma Immunol 89:271, 2002.