Sepsis

Sepsis bakteriyemili olguların küçük bir bölümünde görülür. Sıklıkla bakteriyel, daha seyrek olarak viral ve fungal enfeksiyonlarda rastlanabilir. Özellikle yenidoğan, 65 yaş üzeri, immunosupresif tedavi alanlar, operasyon geçirenler, hiposplenik ve diyabetik olgularda sepsis daha sık görlmektedir.
Sepsis tanım olarak, enfeksiyona karşı bozulmuş immün yanıtına bağlı oluşan yaşamı tehdit eden organ fonksiyon bozukluğudur.
Sepsis olgularının tanısı için yeni kriterlerde “kanıtlanmış enfeksiyon ile yaşamı tehdit eden organ yetmezliği  kriter gerekmektedir. Bu organ bozukluğu “Sepsis-Related Organ Failure Assessment” (SOFA) skorunda* 2 puan ve daha fazla artış olması gerekir.

qSOFA skoru 2 veya üzeri olduğunda sepsisin ön planda düşünülmesi öneriliyor.
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) kriterlerinin kullanılması günümüzde kullanılmamaktadır.
Septik şok; tanımında ise önceleri sepsis ile birlikte sıvı resusitasyonuna dirençli hipotansiyon kriteri aranmakta iken yeni kriterlerde;
Sepsis düşünülen hastalarda yeterli sıvı resusitasyonuna karşın (ortalama arteriyel  basınç) OAB ≥65 mm Hg tutmak için vazopressor ihtiyacının olduğu persistan hipotansiyonve yeterli volum resustasyonuna rağmen serum laktat düzeyinin >2 mmol/L (18 mg/dL) olduğu durum olarak tanımlanabilir.
 

*SOFA skorunda kullanılan kriterler: PaO2/FiO2 oranı, bilinç değerlendirmesi (GKS), OAB,
vazopressör gereksinimi ve dozları, kreatinin, idrar çıkışı, bilirubin ve trombosit sayısı olarak
tanımlanmış ve toplam skor 0-24 arasında değerlendirilmektedir.
 
 
Sepsiste Labaratuvar ve Görüntüleme
Sepsiste enfeksiyon odağının belirlenmesinde; yatak başı akciğer grafisi ve tam idrar analizi en sık iki enfeksiyon odağını belirlemede kullanılabilir. Ayrıca intraabdominal koleksiyonlar ve abseler gibi antibiyoterapiye dirençli ya da farklı ampirik tedavi gerektiren gizli odakları tanımlamada ve biliyer sistem infeksiyonundan şüphelenildiğinde ultrason kullanılmalıdır. Nonbiliyer intraabdominal ya da bir retroperitoneal enfeksiyon odağından şüpheleniliyor ise bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme tercih edilmelidir.
Acil serviste sepsis hastasının tedavisi
Sepsis tanısı olan tüm hastalar hastaneye yatırılarak yakın takip ile izlenmelidir.
1. Sepsis şüpheli vakalarda baş vurudan itibaren 3 saat içinde;

• Olası etkeni kapsayacak şekilde geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalı
• Serum laktat düzeyi ölçülmeli
• Hipotansiyon varlığında veya laktat > 4mmol/L (36mg/dL) olduğu durumda < 30 mL/kg< olacak şekilde kristalloid tedavisi başlanır
• Kan kültürü alınmalı (<45 dk) ve antibiyotik tedavisi bu nedenle geciktirilmemeli

2. ilk 6 saatte yapılacaklar;

• Başlangıç sıvı resüsitasyonuna yanıt alınamayan olgularda; OAB ≥ 65 mmHg olacak şekilde vazopressör desteği sağlamalı
• Sıvı resüsitasyonuna rağmen dirençli hipotansiyon varlığında veya ilk laktat≥4mmol/L ise volüm durumu ve doku perfüzyonu tekrar değerlendirilmeli
• Başlangıçta laktat yüksekse tekrar ölçülmeli

Doku perfüzyonunu ve volüm değerlendirmesi

1. Vital bulgular, kardiyopulmoner sistem muayenesi, kapiller dolum ve deri bulguları tümüyle tekrar değerlendirilmeli
   2. Aşağıdakilerden en az ikisi değerlendirilmeli:

• CVP ölçümü
• ScvO2 ölçümü
• Yatak başı ekokardiyografi

İlk 6 saat içinde septik şokun tanınması yüksek sağ kalım ile ilişkilidir. OAB’ı 65 mmHg üzerinde tutmak, kan laktat seviyesinde düşüşü sağlamak ve mikstvenöz oksijen saturasyonunu (ScvO2) %70’in üzerine çıkarmak için gerekli ise hızlı IV sıvı infüzyonu ve vasopressörler ile kan basıncı desteği sağlanabilir. Eğer mümkünse, resüsitasyon yeterliliğini değerlendirmek için ScvO2 ölçmek önemlidir. ScvO2<%70 ise hematokrit %30’un üstünde olacak şekilde eritrosit süspansiyonu verilmelidir. Transfüzyona ve yeterli sıvı tedavisine rağmen ScvO2<70% ise inotropik ajan (dobutamin, milrinon) başlanmalıdır.

IV Sıvı Tedavisi

Kristalloidler

Kristalloidler kolloidler ve diğer resüsitasyon sıvıları kadar etkilidir. Kristaloidler tedavide ilk tercihtir (grade 1B). Çoğu hasta ilk 6 saatte 4-6 L sıvı desteğine ihtiyaç duyar. Kristalloidlerin ve albüminin diğer sıvılar ile karşılaştırıldığında mortaliteyi azaltığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Albümin çok miktarda kristalloid alanlarda verilse de mortaliteyi azalttığı gösterilememiştir.(grade2C).
Ringer’s laktat kullanımı giderek artmaktadır ancak bu solüsyon da metabolik sorunlara neden olabilmektedir.
Nişasta; Nişasta içerikli kolloid solusyonlar kullanılmamalıdır (grade1B).

Aşırı Sıvı tedavisi

Sepsiste aşırı sıvı tedavisinin solunum fonksiyonlarını kötüleştirdiği, intraabdominal basıncı arttırarak organ hipoperfüzyonuna neden olduğu, koagulopatiye yol açtığı, serebral ödem eğilimini arttırdığı ve bunların sonucunda mortaliteyi arttırdığı tespit edilmiştir. İntravaskülervolüm değerlendirmesi fizik muayene ve bazı parametrelerle (CVP, inspriyumla arteriyel basınç değişimi, oksijen satürasyonu, inferior vena kava çapı değişimleri gibi) değerlendirilebilir.

Vazopresör Tedavi

Noradrenalin, Adrenalin, Milniron ve Dopamin en sık kullanılan ajanlardır. Eğer intravenöz hidrasyon ile OAB 65 mmHg üstünde tutulamıyorsa mutlaka vazopresör desteği sağlanmalıdır (grade1C).
Norepinefrin; sepsiste ilk seçenek vazopressör ajandır(grade1B).
Epinefrin; Yeterli yanıt alınamayan durumlarda epinefrin eklenebilir(grade2B).
Dobutamin; Kap bozukluğu veya hastanın OAB >65 mmHg ve normovolemik olmasına rağmen hipoperfüzyon bulguları varsa vazopresör tedaviye, pozitif inotropik ajan eklenmelidir. Dobutamin (20 mcg/kg/dk) (grade1C). Milrinon da kullanılabilir.
Levosimendan; kardiyak outputu arttırma ve akut organ yetmezliğini azalttığına dair
kanıtlar mevcuttur.
İnvaziv ve noninvaziv arteriyel basınç ölçümleri arasında belirgin fark olmamasından dolayı hastaların takibinde OAB hedef   60-65 mmHg olarak kullanılması önerilmektedir. Kronik hipertansiyonu olan hastalarda basıncın 80-85 mmHg’ye yükseltiltilir.
Esmolol; Yüksek dozda vasopressör verilmesi nedeniyle oluşan atrial fibrilasyonda esmolol beta adrenerjik vasopresörlere bağlı oluşan advers etkileri ve mortaliteyi azaltmaktadır.
Vasopressin; noradrenalin başlandıktan sonra hedef OAB’ye ulaşılamadığı takdirde kullanılır, Vasopressin uygulaması; adrenerjik ajanlara yanıtı arttırır. 0.1 U/dk dozunda başlanıp 30-90 dakikada hedef değerlere ulaşılana dek arttırılmalıdır.
Dopamin; özellikle bradikardik ve aritmi gelişme riski düşük olan hastalarda tercih edilmelidir (grade2C). Renal koruma için düşük doz dopamin kullanılması önerilmemektedir (grade1A).
Fenilefrin; ise sadece, nadir bir durum olan, norepinefrin ile indüklenen aritmileri olan hastalarda seçilmelidir (grade1C).
Bikarbonat: Asidoz bikarbonat replasmanı ile değil doku perfüzyonu düzeltilerek tedavi edilmelidir. Hastaların kan pH>7.15 ise bikarbonat kullanılması önerilmemektedir (grade2B).

Antibiyotikler

Septik şok düşünülen hastalara 1 saat içerisinde mutlaka antibiyotik başlanmalıdır.(grade 1B).
Antibiyotik başlanmasını geciktirmeyecek ise öncesinde kan kültürü alınmalıdır.
Gram pozitif ve gram negatifleri kapsayan geniş spektrumlu bir antibiyotik tercih edilmelidir (grade1B).
Non bakteriel sebepler düşünülüyorsa antifungal veya antiviraller eklenmelidir (grade 2C).
Antibiyotik etkinlik ve yararı günlük olarak tekrar değerlendirilmelidir (grade1B).
Başta septik gözüken ancak takibinde enfeksiyon lehine bulgu olmayan hastalarda, antibiyotik rejimine devam etmememe kararı, düşük prokalsitonin düzeyi ve benzeri belirteçlere göre verilebilir (grade2C).
Nötropenik hastalarda ve tedavisi zor çoklu ilaç direnci olan patojenlerde (asinetobakter, pseudomonas gibi) kombine antibiyoterapi kullanılmalıdır (grade 2B).
Solunum yetmezliği olan septik şoktaki hastalarda, P. Aeruginosa bakteriyemisine karşı, geniş spektrumlu beta laktamlar, bir aminoglikozid veya florokinolon ile kombine edilmelidir (grade2B). S. Pnömoni infeksiyonlarında kombine beta laktam ve makrolidler önerilmektedir (grade 2B).
Ampirik kombine antibiyoterapi 3–5 günden uzun süre verilmemelidir. Patojen bir an önce bulunup uygun tekli tedavi rejimine geçilmelidir (grade 2B).
Genel olarak tedavi 7–10 gün olmalı, tedaviye yavaş yanıt alınanlar, drene edilemeyen fokal enfeksiyonu olanlar, S. Aureus bakteriyemileri, bazı fungal ve viral kaynaklı enfeksiyonlar, nötropenikler ve immünsüprese olgularda daha uzun rejimler olabilir (grade 2C).
Non-enfeksiyöz, inflamatuar süreçlerde antimikrobiyal ajanlar tedavide kullanılmamalıdır (UG).
Kortikosteroidler; akut tedavi yönetimindeki yeri tartışmalıdır, durum netleşene kadar, yarar-zarar ilişkisi düşünülerek verilmelidir.
Kaynak Kontrolü
İlk 12 saatte; apse veya lokal enfeksiyon varsa drene edilmelidir (grade1C). Drenaj için cerrahi drenaj yerine peruktan drenaj gibi alternatif yöntemler tercih edilmelidir (gradeUG). Eğer kaynak peripankreatik nekroz ise drenaj için demarkasyon hattı oluşmalıdır (grade2B). İnfekte olabilecek cihazlar (kateter vb) çıkarılmalıdır (gradeUG).

Kan Transfüzyonu

Alt hemoglobin eşiği ≤7mg/dL tercih edilir (grade1B). Çalışmalara göre septik şok hastalarında yüksek 9 mg/dl ve altı ve düşük ≤7mg/dL hemoglobin eşikleri arasında mortalite, yaşam desteği ve iskemik olay görülme oranları benzer bulunmuştur.
Eritropoietin; Sepsis ve anemide eritropoietin kullanımı önerilmemektedir (grade1B).  Hastalarda kanama yoksa veya cerrahi girişim planlanmıyorsa, kanama profilindebozukluk olsa da taze donmuş plazma kullanımı önerilmemektedir (grade1B). 
Antitrombin; Antitrombin tedavisi önerilmemektedir (grade1B).
Trombosit Trombosit sayısı <10.000/mm3 olduğunda kanama olmasa da trombosit verilmelidir. Hasta kanama açısından yüksek riskli ise trombosit sayısı <20.000/mm3 ise replasman sağlanmalıdır (grade2D).

Steroid Tedavisi

Şok bulguları olmayan sepsis hastalarında önerilmemektedir (Grade1D). Yeterli sıvı resüsitasyonu ve vazopressör tedaviye rağmen hemodinamik instabilite varlığında kullanılabilir (Grade 2C). Hidrokortizon 200 mg/gün; 8 saat içinde infüzyon tedavisi bolus tedaviden daha etkili bulunmuştur (Grade 2D).
 İmmün Globilin;  İntravenöz immün globülin kullanımı önerilmemektedir (grade2B).
 Aktive protein C kullanılması önerilmemektedir.

Heparin :Venöz tromboembolilerin profilaksisi amacıyla düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi uygulanmalıdır (grade1B) (unfraksiyone heparin (UFH) günde 2 kezgrade2C). Kreatinin klirensi <30ml/dk ise dalteparin (grade2C) veya UFH (grade1A) önerilmektedir. Eğer heparin kullanımı ile ilgili bir kontrendikasyonu varsa (yeni geçirilmiş serebral hemoraji, koagülopati, aktif kanama, trombositopeni gibi) farmakoprofilaksi yapılmamalıdır (grade1B). Ancak varis çorabı ve aralıklı kompresyon cihazları kontraendike değilse kullanılabilir (grade2C).
Mide koruyucu tedavi ; Hastanın kanama riski var ise; stres ülser profilaksisi için proton pompa inhibitörleri (PPI) veya H2 reseptör antagonistleri (H2RA) verilmelidir (grade1B). PPI’ler H2RA’lara göre üstündür (grade2D). Eğer hastanın kanama riski yoksa profilaksi almamalıdır (grade2B).
Kan şekeri: Tedavi sırasında hiperglisemi (ardışık iki ölçümde 180 mg/dl’nin üstünde olması) gelişmesi durumunda insülinin infüzyonu başlanmalı, kan glukoz düzeyi 100-180 mg/dl arasında tutulmalıdır (grade1A). Glukoz düzeyi ve insülin infüzyon dozu 1-2 saatlik takiplerle stabil hale getirildikten sonra 4 saatlik takiplere geçilebilir (grade1C). Kapiller kanda bakmak yerine arteriyel kanda veya plasmada glukoz hesaplanması daha güvenilirdir (UG). İnsulinin tetiklediği hipoglisemiye karşı dikkatli olunmalıdır.
Sedasyon: Hastalarda ajitasyon ve delirium gelişimine ve tedavisine dikkat edilmelidir, mekanik ventile edilen hastalarda devamlı veya aralıklı sedasyon dozu minimumda tutulmalı ve dikkatle titre edilmelidir (grade1B).
Nöromuskuler bloker: ARDS dışı hastalarda nöromuskuler bloker ajanlardan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır (grade1C).

Ventilasyon Tedavi

Tidal volume 6 mL/kg (1A)
Plato basıncı ≤30 cm H2O (1B)
Prone pozisyon özellikle Pao2/Fio2 ratio ≤100 mm Hg ise yatak başının 30-45 derece açılandırılmalı.

NIMV: Entübasyon öncesinde hastalar Noninvaziv Mekanik Ventilasyon (NIMV) açısından değerlendirilmelidir, uygun hastalarda (KOAH, ARDS, hipoksik solunum yetmezliği durumlarında) NIMV’nin entübasyon oranını azalttığı yapılan bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Ancak septik şoktaki hastalara NIMV önerilmemektedir ve bu yüzden seçilmiş sepsis hastalarına uygulanması gerekir (grade2B).
Tidal volüm;Gerilmeden ve volüm travmasından akciğer parankimini korumak için düşük tidal volümlü (6 ml/kg) (grade1A).
Basınç; düşük plato basınçlı (≤30 cmH2O) (grade1B) erken mekanik ventilasyon göz önünde bulundurulmalıdır.
PEEP: Alveolar kollapsı önlemek için pozitif ekspiryum sonu basıncı (PEEP) kullanılmalıdır (grade1B). Yüksek PEEP tercih edilmelidir (grade2C).
Aspirasyon ve ventilatör ile ilişkili pnömoni riskini azaltmak için yatak başı 30-45 derece kaldırılmalıdır (grade 1B).
Pulmoner arter kateteri; Pulmoner arter kateteri rutin kullanımda önerilmemektedir (grade1A). Ekokardiyografi pulmoner arter kateterinden daha güvenlidir.

[wdi_feed id=”1″]

Kaynaklar:

1. Perman SM, Goyal M, Gaieski DF. Initial emergency department diagnosis and
   management of adult patients with severe sepsis and septic shock. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012 Jun 27;20:41.
2. Becker L, Prado K, Foppa M, Martinelli N, Aguiar C, Furian T, Clausell N, Rohde
   Endothelial dysfunction assessed by brachial artery ultrasound in severe sepsis and septic shock. J Crit Care. 2012;27(3):316.e9-14.
3. Guarracino F, Ferro B, Forfori F, P, Magliacano L, Pinsky MR. Jugular vein
   distensibility predicts fluid responsiveness in septic patients. Crit Care. 2014 Dec 5;18(6):647.
4. Charbonneau H, Riu B, Faron M, Mari A, Kurrek MM, Ruiz J, Geeraerts T, Fourcade
   O, Genestal M, Silva S. Predicting preload responsiveness using simultaneous recordings ofinferior and superior vena cavae diameters. Crit Care. 2014 Sep 5;18(5):473.
5. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Porta RD, Tolley EA, Umberto Meduri G.
   Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. A
   prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care
   1999;160(5 Pt 1):1585-91.
6. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association between a
   chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and
   kidney injury in critically ill adults. JAMA. 2012;308(15):1566-72.
7. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc
   B, et al, Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Eng J
   Med 2006;354(24):2564-75.
8. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving
   sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic
   shock: 2012. CritCareMed. 2013 Feb;41(2): 580-637.
9. Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS, Hume HA, Tucci M, Ducruet T, et al.
   Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N Engl J
   2007;356(16):1609-19.
10. LA, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J
    2014;370 (18):1683-93.
11. Dell’Anna AM, Taccone FS. Early-goal directed therapy for septic shock: is it
    the end? Minerva Anestesiol. 2015;81(10):1138-43.