Orta Kıdem Hataları
‘Wagner’in operasını ilk dinleyişte değerlendiremezsiniz, ve benim ikinci kez dinlemeye hiç niyetim yok’
Gioachino Rossini
- Şokun biçimleri: Zaman bağımlı ortamlarda hayat ilişki kararlar, evet ağırlığınca bir durum bu. Pump/tank/pipes şeklinde adlandırmış ecnebi kaynaklar. Uzun süre şokta kalmak insanı oluşturan tüm hücrelerin nekrozuna neden olacak, bu bilgi ışında etiyoloji dakikalar içinde aydınlatılmalı. Hipovolemik (hemoraji, sıvı kaybı)/kardiyojenik (miyokard enfarktüsü)/obstrüktif (tamponad, masif pulmoner emboli, tansiyon pnömotoraks)/distribütif (sepsis, anafilaksi, nörojenik şok) tipleri var. Pump için EKG, kardiyak USG/tank için juguler venöz basınç, akciğer dinleme bulgusu(raller), pretibial ödem, inferior vena kava çapı, inspiryum yanıtı, batın içi serbest sıvı/pipes-aort diseksiyonu için pulsatil batın, alt ekstremite derin ven trombozu bulgusu araştırılabilir. Yatak başı USG bilgisi tanısal keskinlik yaratacak, anksiyetenizi hafifletecektir.
- Postkolesistektomi ağrısı bilinmeyebilir: Biliyerler safra kesesi ve yolları olur. Dışı ise kalp, mide ve özofagus ile sınırlanır. Ameliyat sonrası biliyer ağaçtan peritona safra sızar, inflamasyon yapar. Bulantı, kusma, epigastrik ağrı ve sonuçta ileus ile tanı alır. İnflamasyon kanallarla sınırlı kalırsa kolanjit olursun. Ağrı, ateş, titreme ve sarılık alır başını gider. Kaçağın bir ucu ileusa diğer ucu kolanjite varır. Ayırıcı tanılarda kalp-mide-özofagus patolojileri de olmalı.
- Pelvik inflamatuvar hastalık nedir: Acil servislerde PİH pek tanılanmaz. Tedavi edilmemiş olanı erken ve geç komplikasyonlar ile üzer (pelvik peritonit, tuba ovaryen apse). Ektopik gebelik, normal gebelik ve apandisit ile karışır, sarmal döndükçe döner.
- Orak hücrelerin getirdikleri atlanır: Ender başvuran, güven veren hastalardır. Alıştıkları ağrılar hayat kalitelerini bozar, izin verilmemeli. Sıvı ve oksijen seni rahatlatır, hastayı değil. Opioid (0.1 mg/kg morfin) ve nonsteroidler ağrılarını keser. Üç dozluk 20 dk ara ile yapılan doğru dozda analjeziye yanıt vermeyenler ağrı servislerine yatırılır.
- Dental travma: Zaman diştir. Ne kadar hızlı yuvasına oturtulursa o kadar hızlı iyileşir. Kopan dişin kurumasına izin verme (saline yatır), salin ile çenedeki diş boşluğunu yıka, tetanoz, antibiyotik (doksisiklin veya penisilin) uygula, diş hekimini acile davet et. Havayolu güvenliği irdelenmeli, akciğer grafisi kayıp dişler için.
- Tiroid unutulur: Amiodaron, lityum, Vit B12 eksikliği, viral enfeksiyonlar, radyoablasyon insanı hipotiroid yapar. Depresyon, hipotermi, konjestif kalp yetmezliği klinik bulguları olur. Amiodaron, viral enfeksiyon, boyun cerrahisi ve travması insanı hipertiroid yapar. Akut abdomen, kolestatik sarılık, atriyal fibrilasyon klinik bulguları olur. Tiroid vardır ve hep olacaktır.
- Alkol yoksunluk sendromu atlanabilir: Yoksunluğu minörden ölüme yelpazelenir. Tremor ve deliryum ilk akla gelen semptomları. Yeni tanı epilepsi, görsel halüsinasyonlar, taşikardi, hipertansiyon ve terleme unutulanlar içine girer.
- Travmada intravenöz yollar: 16G üstü branül kullanılır-az sıvı verilir, damar yolu için yaralanmış ekstremite seçilir-resüsitasyon vücut dışına kaçar, diğer giriş kapıları unutulur (intraosseöz, sternum olabilir)-kalp beyin beslenmesi bozulur. İstersek bunları yapmayabiliriz.
- Skafoid hassas, X-ray normal, taburcu: Otobüste düşünülecek bilgiler. Skafoid en çok yaralanan karpal kemiktir. Garip kanlanması onu nekroza yatkın kılar. Hassas olur ama grafisi normal görünür, yine de kırıktır. Kaçırılırsa avasküler nekroz, yanlış kaynama, artrit ve kronik ağrı yapar. Bu minik kemik büyük sorunlar içindir.
- Derinlik hastalığı unutulur: Nitrojen balonu damar içinde oluşur, yemez içmez gider vital organları tıkar. Eklem ağrıları, miyalji, üst ekstremite ağrıları (alt ekstremiteden daha çok can yakar). Artık neresi tıkanırsa orası ses verir. Baş ağrısı, nefes darlığı, görme bozukluğu gibi. Dalış sonrası uçak yolculuğu en az 12 saat ertelenmeli. Balonlar uçakta daha kolay oluşur, peynirli sandviçler kaçırılır.
- FAST veya TOST, sıvı nerede: Travma odaklı sonografik tahmin TOST işe yarar ama kısıtlılıklarıyla. Tek sefer bakmak bazen anlamsızdır, batın içi sıvı henüz toplanmamıştır (<400 ml). Solid, içi boş organ yaralanması ve retroperiton hasarları her zaman ekrana düşmez. Pelvik yaralanmalar (hematüri, alt kot kırıkları, lumbar ve pelvik kırıklar) tomografi ister. Asit, kadınlardaki fizyolojik batın içi sıvı yanlış pozitifliklerdir. Hemodinamik stabil+pozitif TOST durumlarında tomografi aydınlatıcı olur.
- Batında kompartman sendromu unutulmamalı. Örneğin; 60 yaş, alkol kötüye kullanımı olan hasta epigastrik ağrı yakınmasıyla acil servise başvurdu, akut pankreatit tanısı alan hastada açıklanamayan dirençli hipotansiyon var diyelim, IV sıvı resüsitasyonuna rağmen tansiyon bir türlü toplamıyor, işte bu hastada abdominal kompartman sendromu olabilir. Özellikle travma hastalarında %1-%14 oranlarını görmekteyiz ve kompartman gelişmesi durumunda mortalite %40-100. Batın içi kompartman mezenter hipoperfüzyon/artmış laktat/akut renal hasar/oligürü ile sonuçlanıyor. Abdominal kompartman sendromunun primer nedenleri bağırsak obstrüksiyonu/asit/pankreatit/travma/majör abdominal cerrahi/rüptüre abdominal aort anevrizması. Sekonder nedenler ise masif sıvı-> 5 L 24 saat/kan-> 10 Ü 24 saat resüsitasyonu ve geniş yanıklar. O zaman tanısal belirteçler; abdominal distansiyon, progresif oligüri, hiperkarbi, dirençli hipoksi ve laktik asidoz diyebiliriz. Abdominal kompartman sendromu karın içi basınç > 20 mmHg ile oluşmakta, pediatrik yaş grubunda ise bu değer > 10 mmHg. Etiyolojiyi tedavi etmek ve dekompresyon laparatomisi yardım seçeneklerin.
Kaynak
The American Surgeon, 01 Jul 2011, 77 Suppl 1:S1-5
Cureus 2023. 27;15(4):e38224
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
