İskemik inme sendromları

Anterior Serebral Arter İnfarktı

Anterior serebral arterin oklüzyonu nadirdir ancak tek taraflı oklüzyon oluştuğunda yüz ve elin korunduğu, alt ekstremitede ise karşı tarafın duyusal ve motor semptomların olduğu bir tablo oluşur. Bununla beraber sol taraftaki lezyon tipik olarak akinetik mutizm ve transkortikal afaziye (tekrarlama yeteneği korunmuştur), sağ taraftaki lezyonlar ise konfüzyon ve motor yarı lakayit ve umursamaz duruma neden olabilir. Bilateral oklüzyonlar bu klinik bulguların kombinasyonları şeklinde görülebilir.

Orta Serebral Arter İnfarktı

Orta serebral arter  inmeler de en sık etkilenen damardır. Lezyonun nerede olduğuna ve beynin hangi hemisferinin dominant olduğuna bağlı olarak görünümü değişir. Sağ elini kullananlarda ve sol elini kullanan %80 hastada sol hemisfer dominanttır.

Orta serebral arter inmeside etkilenen hemisferin karşı tarafında hemiparezi, fasiyal pleji ve duyusal kayıp gözlenir. Bu arazlar değişik derecelerde yüz ve üst ekstremiteyi, alt ekstremiteye göre daha fazla etkilerler. Dominant hemisfer etkilendiğinde afazi genellikle olur. Dominant olmayan hemisfer etkileniminde dikkat azalması, ihmal, iki nokta uyarısına karşı yanıt azalması, afazi olmaksızın dizartri, ve karşı taraftga apraksi gelişebilir. Enfarkt tarafından bağımsız olarak homonim hemianaopsi ve infarkt tarafına doğru göz deviyasyonu görülebilir.

Posterior Serebral Arter infarktı

Posterior serebral arter infarktlı hastalar klasik olarak görme alanı defektleri ile prezente olurlar (karşıtaraf homonim hemianaopsi ve tek taraflı kortikal körlük);  Hafif dokunma ve dokunma duyusu kaybı, yazma yeteneğinin kaybı olmaksızın okuma yeteneğinin kaybolması (aleksi), renkleri adlandıramama, yeni gelişen hafıza kaybı, tek taraflı uçüncü sinir paralizisi ve hemiballismus gelişebilir. Motor fonksiyon kaybı tipik olarak çok az etkilenmiştir, bundan dolayı bazı hastalar inme gecirdiklerinin farkına varamazlar. En sık şikayetleri baş ağrısıdır.

Vertebrobaziler İnfarkt

Vertebrobaziler infarktlı hastalar tipik olarak aynı anda birden çok bulgu ve semptomplarla başvururlar. En sık görüleni vertigo (genellikle diğer serebellar veya beyin sapı bulguları ile beraber), baş ağrısı, kusma, görme bozuklukları, okulomotor paraliziler, ataksi, duyusal bozukluklar, ekstremite güçsüzlüğü, ve orofarengeal bozouklukdur. Tek başına sersemlik hissi veya baş dönmesi, bilinç düzeyinde geçici değişiklik, ve düşme atakları vertebrobaziler okluzif hastalığa bağlanamaz. Posterior sirkulasyon inmesinin ana bulgusu çapraz nörolojik defisitlerdir ipsilateral kraniyal sinir defisitleri ile birlikte kontralateral motor güçsüzlük saptanabilir.

Baziler Arter Okluzyonu

Baziler arter okluzyonu ciddi dört ekstremite felcine, komaya, ve içe kilitlenme sendromuna neden olur. İçe

kilitlenme sendromu pontin tektum lezyonu sonucu oluşan ve yukarı bakış hariç tam kas felciyle karakterize bir sendromdur. Baziler arter okluzyonlarında yüksek olum riski ve kötü akıbet mevcuttur.

Serebellar İnfarkt

Serebellar infarktlı hastalar sıklıkla vertigo, yürüyüşte bozukluk, ekstremite ataksisi, başağrısı, dizartri, kusma, bulantı, ve kraniyal sinir anormallikleri ile başvururlar. Mental durum uyanıklıktan komaya kadar değişkenlik gösterir. Beyin BT’de posterior fossa kemik artefaktı görüntülemeyi maskeleyebileceği için tanı için acil MRI veya magnetik rezonans anjiyografi (MRA) incelemesi yapılmalıdır.

Serebellar infarktta klinik gorunum ve gidişi tahmin etmek çok zordur, bu yüzden serebellar ödem sebebiyle gelişen beyin sapı basısına bağlı meydana gelen hızlı klinik kötuleşme acısından dikkatlı olmalıdır. Klinik gidişi değiştiren en önemli faktör obstruktif hidrosefalidir. Artmış intrakraniyal basıncın tedavisi ve acil cerrahi dekompresyon hayat kurtarıcıdır ancak bu konu ile ilgili en iyi tedavi hala tartışmalıdır.

Lakuner İnfarkt

Lakuner infarktlar küçük penetran arterlerin infarktına bağlı oluşur ve saf duyusal veya motor arazlara neden olur ve sıklıkla kronik hipertansiyon ve ileri yaşla birliktelik gösterir. Görünüm lezyonun yerine ve büyüklüğüne bağlı değişkenlik gösterir ve çoğu silik bir klinik tablo gösterir. Prognozu diğer klinik sendromlara göre daha iyidir.

Servikal Arter Diseksiyonu

Her ne kadar sık olmasa da servikal arter diseksiyonları genç ve orta yaşlı kişilerde önemli (%10-%25) inme nedenidir. Diseksiyonlar hem anterior hem de posterior arteriyal sistemde oluşabilirler. Ciddi veya hafif boyun travması öyküsü, ailede arteryal hastalık hikayesi ve genetik faktörler, konnektif doku hastalığı; migren hikayesi diseksiyon riski ile ilişkilidir. Bu hastalıkta ateroskleroz görülmesi çok nadirdir ve hipertansiyon ve sigara gibi geleneksel vasküler risk faktörleriyle ilişkisi açısından çok çelişkili makaleler mevcuttur. Her iki servikal arter diseksiyon tipinde de geçici ve kalıcı semptom ve bulguların olabileceğini bilmek önemlidir.

İnternal karotis diseksiyonlu hastalarda tipik olarak oluşan ilk bulgular, diğer bulgular ortaya çıkmadan önce saatler veya 3-4 gün öncesinde gelişen tek taraflı başağrısı (%50-%67), yüz ağrısı (%10), veya boyun ağrısıdır (%25).31 aslında ağrı servikal arter diseksiyonlu hastaların %8’de tek bulgu olabilir. Baş ağrısı sıklıkla temperopariyetal bölgede ortaya çıkar, ciddiyeti ve kalitesi çok değişkendir. Subaraknoid kanamayı, temporal arteriti veya daha önceki migreni taklit edebilir.

Parsiyel Horner sendromu (miyosiz ve ptosiz) klasik olarak karotis diseksiyonu ile ilişkilidir. Ancak horner sendromu hastaların <%50’den azında gozlenir.  Ancak okulosempatik felcin varlığı yanlışlıkla küme baş ağrısı tanısının konmasına neden olabilir. Karotis arter diseksiyonlarma bağlı diğer kraniyal sinir paralizileri de %12 hastada gözlenebilir.  Karotis diseksiyonu tedavi edilmezse serebral iskemiye veya nadiren görsel semptomlarla giden retinal iskemiye neden olur.

Vertebral arter diseksiyonlu hastalar sıklıkla tek taraflı ya da bilateral posterior boyun ağrısı (%46) ve başağrısı ile (%69) gelirler. Baş ağrısı tipik olarak oksipitaldedir, ancak nadiren başın genelinde veya frontal bölgede de oluşabilir.

Bulgular ve semptomlar tek taraflı fasiyal paresteziler, dizziness, vertigo, bulantı/kusma, diplopi, ve diğer görsel bozukluklari, ataksi, ekstremite güçsüzlüğü, hissizlik, dizartri, ve işitme kaybıdır. Servikal radikulopati nadir olarak görülür (%1) (tipik olarak C5 seviyesinde periferal motor defısittir) ve çoklu seviyelerde ve duyusal bulgularla ortaya çıkar. 35,36 Boyun ağrısı ile nörolojik semptomların ortaya çıkması için geçen ortalama zaman 14 gündür, ancak ba şağrısı ilk semptomsa diğer nörolojik bulguların başvağrısını takiben ortaya çıkma zamanı ortalama olarak 15 saattir. Tedavi edilmemiş vertebral arter diseksiyonu posterior sirkulasyonun beslediği alanlarda infarkta sebepolabilir.

Şüpheli servikal arter diseksiyonlarda tanıda MRI/MRA ve BT/BT anjiyografi, dijital anjiyografinin yerini almıştır.

Hemorajik inme sendromları

İntraserebral Hemoraji

intraserebral hemoraji ile serebral infarkt klinik olarak ayrılmayabilir, ancak tedavileri farklıdır. Hemorajinin morbidite ve mortalitesi oldukca yüksektir. Birbirinden ayırmak için görüntüleme yöntemleri kullanılır. Genellikle nörolojik defisit öncesinde baş ağrısı, bulantı ve kusma görülür ve hastanın klinik durumu hızlıca kötüleşebilir.

Serebellar Hemoraji

Serebellar hemoraji ile serebellar infarkt klinik olarak ayrılmayabilir. görüntüleme yöntemleri ile ayrım yapılır.

Subaraknoid Hemoraji

Subaraknoid hemoraji tipik olarak ciddi oksipital ve ense ağrısı ile birliktedir. Çoğu vakada hasta hikayesinde yeni başlayan maksimal şiddette başağrısı mevcuttur. Hikayede inme başlangıcında defekasyon, seksüel aktivite, ağırlık kaldırma, veya öksürme gibi valsalva aktivitesi sorgulanmalıdır.

Tedavi:

Semptomatik, tansiyonun ve ağrı kontrolü. Sistolik basıncın 180mm Hg’nin altınaki değerlere düşürülmesi ile mortalite değişmiyor.

Erken cerrahi veya konservatif tedavinin başlangıçtedavisinde üstünlüğü yok. (Meadow et al; Lancet
2005; 365;387-397)
Hematom hacmi mortelite belirteci, hacim arttıkça 30 günlük mortalite artar.